摘要
目的
总结我科使用新型激光定位技术在脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑活检等病种的应用情况,分析基底节区中小血肿采用新型激光定位技术进行精准微创治疗的初步效果，并提出颅内血肿周边存在’淤血半暗带”的理论猜想。
方法
回顾性分析2020年7月至2021年8月在湖南省人民医院神经外科接受手术的15例患者，均在术中应用新型激光定位技术进行精准定位。分析新技术的使用情况及体会，主要是定位的精准性和便捷性。
结果
所有病人均直接阅片后进行定位，未进行专门CT扫描，定位都达到术前规划要求，定位时间平均为12min。其中基底节区中小血肿患者微创手术后短期内功能恢复速度明显，说明颅内血肿周边存在’淤血半暗带”的可能性。
结论
新型激光定位技术在精度、速度、易用度三方面结合良好，有助于提高脑部各类手术的安全性及效率。基底节区中小血肿患者神经功能的快速恢复，可能与出血后深静脉回流受阻导致的’淤血半暗带”因为手术得到缓解有关，值得进一步研究。
[关键词]新型激光定位技术;立体定向;微创手术;淤血半暗带
[中图分类号]R651.1
[文献标志码]ADOI:10.16260/j.cnki.1009-2188.2021.04.002
Experience of New Laser Locator Combined with Deflector in Localization of Craniocerebral Lesions and the Theoretical Conjecture of ‘Congestion Penumbra’ ZHANG Ling-yun，TANG Dan2 (1. Hunan Provincial People’s Hospital (The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University)，Changsha 410005, Hu nan， China; 2. Huaihua First People‘s Hospital，Huaihua 418099，Hunan， China)
Abstract： Objective To summarize the application experience of a new laser positioning technology in surgery of cerebral hemorrhage，brain tumors，brain abscesses，brain biopsy and other brain diseases，and to ana lyze the preliminary results for precise and minimally invasive treatment of small and medium basal ganglia hema tomas，and try to verify the theoretical conjecture of ‘congestion penumbra’. Methods A retrospective analy sis of 15 cases of operation performed in Hunan Provincial People’s Hospital from July 2020 to August 2021，all of which were performed intraoperatively with new laser positioning technology for precise localization. The use and experience of the new technology was analyzed，mainly in the accuracy and convenience of localization. Results All patients were positioned directly after reading the CT film. No additional CT scan was needed. The positioning met the preoperative planning requirements，and positioning time was 12 minutes on average. Among them，patients with small and medium hematomas in the basal ganglia area recovered quickly and obviously after minimally invasive surgery，which may prompt the existence of the ‘congestion penumbra’. Conclusion The new laser positioning technology has a good combination of accuracy，speed and ease of use，which helps to improve the safety and efficiency of various brain operations. The rapid recovery of nerve function in patients with small and medium hematomas in the basal ganglia may be related to the ‘ congestion penumbra’ caused by the obstruction of deep venous oppressed by hemorrhage，which can be eased by surgery，and it is worthy of further study.
Key words： new laser positioning technology; stereotactic; minimally invasive surgery;
congestion penumbra
精准定位技术是现代神经外科的基础之一。目前国际公认的技术是立体定向仪和神经导航，其它各类定位技术层出不穷。我科使用新上市的“度若飞”激光定位器(湖南卓世创思科技有限公司)，结合“度若飞DRF-L’一次性导向器(湖南卓世创思科技有限公司)形成全新的定位技术用于颅脑病变定位。本文回顾分析该技术在我科2020年7月至 2021年8月辅助定位的15台手术资料，旨在总结和分析该技术在各种颅脑病变手术定位中的应用价值和经验。
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临床及技术资料
1.1 一般资料
本组15例患者，包括5例基底节脑出血、2例丘脑出血、3例脑干出血、4例脑肿瘤，1例脑脓 肿患者。其中男性11例，女性4例，平均年龄 54(39~79)岁。基底节脑出血病例血肿量均在30 ml以下，存在严重的神经功能障碍或者意识障碍，但未达到开颅手术指征;丘脑区出血量为15~20 ml，意识为浅到中度昏迷;脑干出血血肿量为8~12 ml，均为深昏迷，人工辅助通气。4例脑肿瘤患者中有3例为胶质瘤，1例为淋巴瘤(活检);脑脓肿患者为外伤开颅手术后颞叶浅部脑脓肿，一般情况可。术前完善常规检查，均行X线、CT检查。肿瘤患者及脑脓肿患者加行MRI检查。
1.2新型激光定位技术原理
首先根据CT片上的解剖标志(双侧外耳道晶 状体)和靶点的床位值算出过解剖标志的基准面，然后使用激光定位器还原基准面，继而到达病灶的靶点面。根据CT片靶点坐标将正侧位激光分别对准靶点。选定任意体表穿刺点，旋转正侧位激光通过此点，两激光面交线即为穿刺方向。使用DRF-L规划器记录穿刺方向，测定深度。消毒铺单后，使用消毒的DRF-L导向器还原规划器参数，原位引导穿刺(图1)。
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图1新型激光定位技术原理示意图(A.体外激光匹配扫描基准面达到靶点层面;B.靶点面上正侧位激光对准靶点， 旋转正侧位激光面通过体表任意点，两个激光面交线即为穿刺方向;C.穿刺深度测量，利用同轴激光旋转通过 测深板的测深点，通过两个全等三角形在体外刻度直接显示深度;D.术中使用导向器还原参数引导穿刺)
1.3治疗方法
1.3.1基底节区及丘脑出血
7例患者均采用全麻下经Kocher’s点(侧脑室 穿刺点)长轴穿刺血肿。选择血肿最大层面中心作为靶点。患者仰卧位,全麻插管后，阅片计算得到基准面和靶点面后使用激光定位器确定 Kocher’s到靶点的方向,以DRF-L规划器记录,并确定深度。为了将非无菌的定位过程和无菌手术区分,术中使用消毒的DRF-L导向器引导12F或14F脑科引流管穿刺血肿。术后复查CT,证实置管满意无再出血，常规使用尿激酶4×104~5×104 U 2次/d溶解血肿，术后3d内拔管。
1.3.2 脑干出血
3例患者均选择俯卧位激光框架下穿刺。患者仰卧位全麻插管，阅片结合激光定位器确定血肿中心侧方体表投影点。改俯卧位，头中立位，激光定位器匹配中立位，使侧方激光交叉点通过血肿中心侧位投影点。固定激光框架后头部消毒铺单，取枕鳞部合适部位在激光指引下直接锥颅，以12F脑科引流管在激光指引下穿刺脑桥血肿，一般距离皮肤9~9.5cm。术后复查头部CT,尿激酶使用方法同上。
1.3.3胶质瘤
1例为穿刺活检病例，采用类似基底节区血肿定位和穿刺的方法，使用14F引流管穿刺抽吸病灶靶心，获取足够标本后将引流管原位置入以备术后复查CT,同时起到局部引流作用。其余3例胶质瘤1例为多次复发胶质瘤，另外2例为胶质瘤首次手术，均在荧光显影显微镜下行大部切除术，在手术开始时利用切口前方骨孔先放置引流管至肿瘤深部边界。手术以管端作为切除边界。
1.3.4脑脓肿
1例脑脓肿病例为开放性脑外伤术后脑表面及颞肌脓肿。采用激光定位器确定脓肿侧方体表轮廓，明确切口设计及入路方向。全麻下沿原切口进入脓腔，吸除脓液，清除脓肿周边包膜及坏死组织，取出脓腔周边内置材料，放置引流管后逐层关闭切口。
1.4术后处理
择期手术术后常规应用抗生素3~5d,脑脓肿患者术后常规使用抗生素到患者出院，嘱其出院后口服抗生素2月。围手术期加强呼吸和循环的监护。术后患者病情平稳后即开始早期进行康复训练。
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结 果
15例患者阅片加定位时间平均12min。7例基底节丘脑区出血患者、3例脑干出血患者术后CT复查置管位置满意。除1例脑干出血患者术后次日放弃治疗出院,其余患者术后3d内均基本清除血肿并拔管，术后病情有不同程度好转。尤其是基底节区血肿接近3ml的2例患者为发病后8~12h手术，出院时肌力均由0~1级恢复到3~4级。
3例胶质瘤手术边界置管定位患者均在显微镜手术中发现管端，并以此作为肿瘤界标控制手术切除范围，术后复查显示肿瘤切除满意。其中1例患者病变对侧肌力由2级改善为4级，其余2例临床症状未加重。1例小脑蚓部近第四脑室病灶活检病 例病理报告为胶质细胞瘤，患者接受进一步非手术治疗。1例脑脓肿患者术后发热消失，血象基本正常，复查头部增强CT显示脓肿消失，正常出院回当地继续抗炎治疗。
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典型病例
患者男，61岁，突发头痛左侧肢体活动障碍3h入院。
入院检查：血压160/95 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),嗜睡,左侧肢体肌力2级，左侧肢体病理征阳性。CT检查显示右侧外囊区域约25ml椭圆形血肿，形态规则。发病后7h予以激光定位下微创穿刺引流术,术后次日肌力恢复至3级，术后3d血肿完全清除予以拔管。术后5d可以下地行走，肌力完全恢复。目前已恢复正常生活(图2)。
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讨 论
目前国际认可的颅脑精准定位技术为立体定向和神经导航(也称无框架立体定向技术)两种技术[1]国,以及由神经导航发展而来的机器人系统[2]。其中立体定向于1890年发明，仍然是定位的金标准; 而神经导航于1986年发明，国内多家脑外科中心已配备[1]。以上两种设备价格在数十万到数百万不等,均需要CT或者MRI扫描后定位,立体定向还需要将框架局麻下固定在颅骨上进行扫描，耗时一般在1~2h左右。国内外专家一直在探索更适合各国国情的定位技术，如3D Slicer[3]、3D打印[4]、方体理论[5]、体表定位贴[6]、对冲头架[6]、手机app如Sina软件[7]等技术，但目前尚无在精准、易学易用、标准化、可质控等方面均能满足要求的定位技术。
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图2基底节区中小血肿快速恢复病例(A.术前CT显示右侧基底节区血肿约25 ml; B.术前定位规划穿刺方向及深度;C.术后3d CT显示血肿清除;D.术后5d患者正常行走)
新型激光定位“度若飞”技术的核心原理是立体几何公理，即：如果两个不重合的平面有一个公共点，那么它们有且仅有一条经过该点的公共直线。在本技术中即利用激光面的交线指示任意穿刺点到靶点的方向，通过激光面的运动和旋转将之用在颅脑定位领域。这一方法在本组病例中均达到满意的定位效果，无需为定位额外扫描,使用方便快捷，满足了急诊的需求。
脑胶质瘤显微手术如何确定肿瘤和脑组织的边界是个难题。神经导航因为开颅后漂移问题加重很 难提供精确定位。使用立体定向技术放置定位导管提示肿瘤边界已有报道[8]。激光定位技术置管也是同样目的。本组病例在开骨瓣前钻孔置入引流管,用以指示肿瘤深部中央和脑组织的边界处，术中切除肿瘤时见到管头即提示已经到达肿瘤边界。术后患者未出现瘫痪症状加重，其中1例对侧肌力由2级恢复到4级，取得良好效果。
基底节区中小血肿病例微创手术后功能恢复速度超出预期值得关注。中国脑出血诊治指南2019[9]已将幕上血肿干预体积扩大到20ml以上。20ml以下的幕上血肿干预也多有报道，提示可获得良好的神经功能恢复效果[10-13]。 2019年MISTIE3期试验的分层分析提示[14]，微创治疗后残留血肿小于15ml即开始有减残效果，而且每减少1ml，功能恢复10%。按照这个逻辑，目标血肿体积应该控制在5ml以下才能达到最大的功能恢复。
很多中小血肿病例手术引流少量血肿神经功能即能迅速获得明显改善，其原因值得深思。血肿对于神经功能的损害有两个方面：占位效应及毒素作用。中小血肿的毒素作用在血肿早期不是主要原因，占位效应引起的局部压力虽然没有文献证据，但从慢性颅高压300mmHg以上患者普遍意识清醒可推测中小血肿带来的压力对神经纤维束影响有限。但是在基底节区域,脑深静脉的解剖特点和其他区域有显著的区别[15]。基底节区深静脉由于壁薄压力低,很容易受压导致管腔狭窄或者闭塞，影响局部血液的回流, 造成局部神经功能障碍(图3)。推测血肿周边可能存在一个“淤血半暗带”。微创手术的血肿减压有可能恢复静脉血流“淤血半暗带”的神经细胞及纤维因此迅速恢复功能。这样就能很好地解释微创术后血肿引流少而功能恢复迅速的现象。如果说缺血半暗带是动脉取栓的理论基础[16] ,有可能“淤血半暗带’就是中小血肿干预的理论依据。如果能通过磁共振SWI等成像方式证实微创手术前后“淤血半暗带”现象 的存在，以及这一影像学改变和神经功能改善的强相关性，就有可能奠定高血压脑出血微创治疗的理论基础，给患者神经功能的及时、快速恢复提供最佳方案。
图3淤血半暗带示意图，3.0T磁共振SWI图像，红色圈内为血肿所在，因为血肿的推挤，相应深静脉受压回流受阻，橙色圈内脑组织可能出现功能障碍，其中部分在一定时间内有恢复的可能[1.大脑内静脉(internal cerebral vein, ICV) ; 2.丘纹静脉(thalamo-striate vein, TSV) ; 3.透明隔前静脉(anterior septalvein, ASV) ; 4.前尾状静脉(anterior caudate vein, ACV);5.横尾状静脉(transverse caudate vein, TCV)]
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