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医案一菌（三）
—北京诺卡氏菌
病例摘要：
患者：李某，女，69岁，
主诉：发现血糖高12余年，血糖控制欠佳1周。
现病史：患者12余年前因口干、多食、体重下降来我院就诊，查血糖明显升高（具体不祥），诊断为“2型糖尿病”，予以“二甲双胍”等药物治疗。9年前因血糖控制不佳，开始应用胰岛素治疗。1年半前因血糖控制不佳，来我院就诊，诊断为“糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变” 。1周前自测随机血糖17-22mmol/L,为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病多个并发症”入院。
既往史：有高血压史12余年，最高血压180/90mmHg；有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”5年；患有“支气管扩张”5年；患有“重度骨质疏松症”2年；1年半前发现“胆囊结石”，未治疗。
会诊记录：入院3天后，查肺CT提示双肺各叶多发支气管扩张并双肺感染性病变，双下肺病变较前进展，左上肺病变较前吸收减轻，请呼吸科会诊。建议：1.不排除真菌感染，做G试验，GM试验，曲霉菌抗体；2.送检呼吸道14种病原菌检查，必要时行NGS检查明确诊断。入院8天后，转入呼吸科治疗。
感染溯源
1.转入呼吸科后，送检痰培养，细菌革兰染色涂片检查、菌丝及孢子涂片检查和结核菌涂片检查。
1.1革兰染色发现白细胞周围有革兰染色阳性分枝菌丝，呈90度分枝角，菌体内有“串珠样”颗粒，疑似诺卡菌，见图1。同时向临床报告涂片结果，见图2.
图1，革兰染色，×1000
图2
1.2 抗酸染色（3％盐酸酒精脱色）：菌体呈蓝色，结果阴性，见图3。
图3，抗酸染色，×100
1.3弱抗酸染色（1％硫酸酒精脱色）：菌体呈红色，结果阳性，见图4
 图4弱抗酸染色，×1000
2.痰培养三天后，在加万古霉素巧克力平板上散在长出白石灰样菌落，见图5；转种哥伦比亚血平板三天后，长出白色菌落，嵌入琼脂内，见图6。
图5
图6
3. 安图AUTOF MS1000鉴定，为北京诺卡氏菌，结果及峰图见图7。
图7
诺卡菌属广泛分布于自然环境中，如土壤、水、腐烂的植物和动物等，属放线菌目，诺卡菌科，革兰阳性需氧菌，是需氧放线菌中最常分离到的人类病原菌。当前得到公认的84个诺卡菌菌种中，49种报道为人类分离株，其他几种报道为动物病原菌。临床常见的种有脓肿诺卡菌、巴西诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌、皮肤诺卡菌、新星诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、华莱士诺卡菌等，而北京诺卡菌临床报道较少，属于诺卡菌属中的少见菌种。
诺卡菌 (Nocardia) 感染通常与创伤相关细菌侵入或通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者。然后通过血行播散，引起肺外身体各部位感染，脑部是最常见的继发感染部位。
诺卡菌侵入肺部，形成感染灶，可出现肺结核的症状如咳嗽，发热，寒战，胸痛，纳差和体重减轻等，侵犯胸膜，形成脓胸，常见于免疫缺陷或免疫损害病人。诺卡菌也可引起肺外身体各部位感染，可导致心包炎、纵隔炎等；也可播散到皮肤、皮下组织等，产生慢性化脓性肉芽肿，表现为脓肿及多发性瘘管，称为足菌肿，好发于足和腿部；中枢神经系统通常会在脑部形成一个或多个肿块，各种诺卡菌也可导致角膜炎和其他眼部感染等。
呼吸道是免疫功能受损宿主诺卡菌感染的首要部位。痰液是最常用标本，然而可能是由于痰标本中病原体数量偏低，或是由于被标本中其他生长更快的细菌所抑制，阳性率偏低。必要时可能需要更多侵入性操作，如支气管肺泡灌洗、肺穿刺甚或开放肺组织活检，以获得明确性诊断。
脓肿或足菌肿渗出物应当用无菌容器转送到实验室，以肉眼和显微镜检查其特征性颗粒物并进行涂片和培养；对于弥散性皮损或继发于创伤的局部小皮损病例，皮肤组织活检有助于病原学诊断。不推荐用拭子采集标本，其纤维可使阅片困难。
组织活检标本或抽吸物可能是评估是否存在感染的最佳标本。无菌体液标本应用无菌容器采集并立即送至实验室；
对于脑部感染患者，即使存在广泛脑损伤，诺卡菌也很少能从脑脊液中检出，因为细菌本身往往局限于脑脓肿内部。
血液标本应直接接种到血培养瓶，许多商品化的血培养系统均支持各种诺卡菌培养。
任何一个可疑诺卡菌感染病例，临床告知微生物室目前的疑似诊断结果极其重要，这将确保标本得到恰当的处理，包括正确的制备直接涂片，样本接种到合适的培养基，并在合适的温度下孵育更长的时间等，从而增加阳性率。
CLSI 推荐的诺卡菌的药敏试验方法是微量肉汤稀释法。抗菌药物包括：阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松、环丙沙星、克拉霉素、亚胺培南、 利奈唑胺、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、妥布霉素、头孢吡肟、头孢噻肟和多西环素。不同诺卡菌之间的抗菌药物敏感性差别较大，因此需将临床分离菌株鉴定到种，但由于各实验室条件受限，其体外药敏试验并没有在各级医院常规开展。研究表明由于诺卡菌菌株对磺胺类药物长期体外敏感，且长久以来剂量足够时临床效果明显。因此，磺胺类仍旧是治疗诺卡菌感染的主要抗菌药物，且经常与其他药物联合使用。
参考文献：
《临床微生物学手册》（原著者：James H.Jorgensen 美）
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