●●●
颅内动脉瘤是潜在的致命性血管病变，其破裂可能导致蛛网膜下腔出血，严重威胁患者的生命。动脉瘤栓塞术通过血管内途径，利用导管将栓塞材料送入动脉瘤内，使其与血流隔离，达到治疗目的。然而，这种微创治疗方法并非没有风险。术中和术后的并发症，如血栓形成、弹簧圈的移位、动脉瘤破裂出血等，都可能对患者的预后产生不利影响。
南方医科大学珠江医院李西锋教授总结了动脉瘤栓塞术围手术期常见并发症的预防及处理措施。
围手术期并发症：概述
在神经介入治疗动脉瘤的过程中，并发症的发生难以完全避免。动脉瘤栓塞围手术期可能发生的一些并发症，包括但不限于动脉瘤破裂出血、弹簧圈移位或意外解脱、弹簧圈逃逸、血栓栓塞等。这些并发症的发生不仅对患者的健康构成威胁，也对医生的决策和操作技巧提出了挑战。
术中动脉瘤破裂出血是严重的并发症之一，需要医生迅速做出决策并采取有效措施。此外，术中血栓栓塞事件虽然发生率不高，但一旦发生，需要及时处理。
值得注意的是，一些小的栓塞事件可能因为及时的药物治疗而没有引起严重后果，因此在日常实践中可能被低估。此外，对于刚开始开展此类手术的医疗机构，由于经验不足，并发症的发生率可能会更高，而这些数据往往没有被统计在内。
因此，在与患者沟通时，医生需要明确指出尽管神经介入手术是微创手术，但仍存在一定的风险，且一旦出现问题，后果可能非常严重。医生在术前应充分评估患者的病情，并在术中准备应对各种可能的并发症，以确保患者顺利治疗。
围手术期并发症：术中血栓形成及栓塞
血管内操作均可导致血栓形成，尤其是支架辅助栓塞动脉瘤及FD置入时，血栓形成发生率更高。李西锋教授分享了自己处理术中血栓形成及栓塞的经验。
Case 1
术中在椎动脉V4段出现夹层动脉瘤，拟置入第二枚支架时发现血栓形成，微导管内逐段注入欣维宁后血管再通。
在动脉瘤治疗的早期，支架辅助栓塞对于急性期出血的处理非常谨慎，这可以追溯到2006至2007年间，当时的治疗方法相对保守，主要是与患者讨论开颅手术的可能性。对于那些不愿意接受开颅手术的患者，可能需要等待血管痉挛高峰期过后，再使用抗血小板药物和支架辅助栓塞进行治疗。当时，由于缺乏像替罗非班这样的药物，处理术中急性新鲜血栓的能力有限。但现在，有了这些药物，大多数术中急性血栓的问题可以通过药物治疗得到解决。
Case 2
动脉瘤栓塞后血栓形成，手术当年缺乏针对性药物，参考缺血性事件中采用支架进行机械取栓的方式也可以解决问题。
Case 3
颈内动脉末端大动脉瘤弹簧圈填塞后造影发现瘤内有血栓，大脑中动脉分支存在。而术后大脑中动脉上干分支不显影，怀疑动脉瘤内斑块掉落造成载瘤动脉栓塞。这种情况药物溶栓疗效欠佳，故采用支架置入，随后血流恢复。
Case 4
蛛网膜下腔出血1周，造影提示右侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤合并右侧大脑前动脉起始部窄颈动脉瘤。首先处理肇事动脉瘤，在大脑中动脉下干分支处置入支架。填塞及支架释放后造影发现上干分支起始部变细，远端血流减慢，考虑弹簧圈突出动脉瘤造成血栓。此时溶栓有风险，需先栓塞大脑前动脉的动脉瘤再考虑处理血栓。随后，在大脑中动脉置入第二枚支架，与第一枚呈“Y”形。造影观察血流改善明显。半年后复查情况良好。
Case 5
大脑中动脉动脉瘤择期支架辅助栓塞后7小时患者一侧肌力下降，复查造影示血管闭塞。通过微导管缓慢灌注5ml欣维宁及30WU尿激酶后血管再通。
术中血栓事件的预防
-
首先应充分肝素化。若行支架置入术，则需要术前/术中充分抗血小板治疗。
-
同轴系统持续滴注，避免指引导管或中间导管持续顶到一侧血管壁上，造成内皮损伤，形成血栓。
-
当弹簧圈突出时，必要时行补救性支架置入。
-
术中要保持支架打开贴壁良好，尤其是编织支架。
-
术中操作需轻柔，减少反复或无效操作，避免血管内皮损伤。
术中血栓事件的处理
-
若术中出现血栓，血栓负荷较小或血栓位于远端分支时，可予动脉内或静脉内输注替罗非班或尿激酶。
-
当血栓负荷较大或主要大动脉闭塞，则可尝试行血管内机械取栓。
围手术期并发症：动脉瘤术中破裂
术中及围手术期非常紧急又危险的并发症是动脉瘤破裂出血，与术后残疾、死亡密切相关。
Case 1
左侧交通段多发宽颈动脉瘤，栓塞术中动脉瘤破裂，支架辅助下迅速填塞动脉瘤直至不显影。面对术中动脉瘤破裂，术者一定要保持镇静，可以选择球囊封堵或按压血管制造痉挛等措施。
Case 2
同样是后交通动脉瘤栓塞过程中的造影剂突然外渗，李教授选择弹簧圈补充填塞瘤颈，从而封堵血流，起到了良好的即时效果，阻止了不良预后的发生。
Case 3
球囊辅助栓塞的过程中出血，但李教授表示在实际应用中，球囊充盈后能起到很好的止血效果，是目前应对术中出血的有力措施。
Case 4
大脑中动脉的动脉瘤填塞最后一枚弹簧圈时破裂出血，李教授采用了球囊进行临时封堵，结合弹簧圈的占位效应，出血得到了及时的控制。
Case 5
大脑前动脉A1段动脉瘤术中破裂，此处角度较为刁钻，且情况十分紧迫，李教授选择填塞载瘤动脉进行止血，由开放的前交通动脉提供远端供血。这种办法牺牲了血流的通畅，但在万分紧急的状态下是保命的措施。
术中动脉瘤破裂的预防
-
微导管要合适塑形以减少导丝在瘤腔内操作，保障弹簧圈栓塞过程中的微导管可调节性。
-
选择大小和软硬度合适的弹簧圈，避免过度填塞。
-
填塞过程中如遇明显阻力，不可强行填塞，必要时回撤微导管。
-
还要注意支架释放等对微导管位置的影响，予以适时调整。
术中动脉瘤破裂的处理
-
一旦发生破裂，可采用鱼精蛋白立即中和肝素，并迅速进行动脉瘤致密填塞。
-
若微导管位置不理想，或判断出血位于瘤颈处，最好配合临时阻断，包括球囊临时阻断、弹簧圈阻断、压迫颈动脉等。
-
必要时闭塞载瘤动脉也不失为一种选择。
-
术后根据复查头颅CT，必要时予以脑室外引流或去骨瓣减压术等开放手术处理。
围手术期并发症：弹簧圈移位/逃逸/意外解脱
动脉瘤的移位或逃逸往往发生在体积较小的动脉瘤，主要原因有动脉瘤形态不佳或过度填塞、弹簧圈过早解脱以及弹簧圈断裂。
Case 1
发生在前交通动脉的小动脉瘤，术中一个2mm×4cm的小弹簧圈逸出，但未发现对血流造成影响，遂不予处理，只需术后进行合适的抗血小板治疗。
Case 2
在填塞大脑中动脉动脉瘤时弹簧圈意外解脱，李教授使用微导丝自制了一个索套，成功抓取逃逸的弹簧圈。
Case 3
在左侧颈内动脉眼段动脉瘤填塞弹簧圈，解脱后透视可见弹簧圈逃逸至左侧大脑中动脉M1段，李教授使用颅内取栓支架成功抓取弹簧圈，患者术后情况稳定。
Case 4
同样是弹簧圈解脱后随血流逃逸至远端，李教授使用颅内取栓支架成功将逃逸弹簧圈取出。
弹簧圈移位的预防
-
偏宽颈动脉瘤单纯弹簧圈栓塞时，可选择直径稍大些的成篮圈。
-
宽颈动脉瘤尽量选择支架辅助栓塞。
-
微小动脉瘤选择网孔小的支架辅助栓塞更可靠些。
弹簧圈移位的处理
-
若弹簧圈移位发生在弹簧圈解脱前，首选弹簧圈回收或者使用球囊或支架辅助技术继续填塞。
-
若弹簧圈部分突出、移位或解旋发生在弹簧圈解脱后；如果弹簧圈无明显搏动，也未影响血流，可以不进行特殊处理，酌情适当给予抗血小板聚集药物治疗。
-
当移位或解旋弹簧圈对血流造成影响，则可借助取栓支架将弹簧圈取出；如无法取出弹簧圈，则在条件允许的前提下，可考虑置入支架以稳定动脉瘤内的弹簧圈，术后给予积极的抗凝、抗血小板聚集治疗，以预防缺血的发生。
围手术期并发症：分支血管出血
分支血管出血主要发生在微导丝置于远端分支血管过程中或球囊、支架随导丝引入时以及支架释放过程中。
Case 1
左侧后交通动脉发生动脉瘤，在输送支架时，导丝意外穿破大脑中动脉血管壁，行开颅手术在直视下拔除导丝并予以动脉瘤夹闭。
Case 2
左侧颈内动脉交通段发生动脉瘤，血管较为迂曲。输送导丝时血管破损，局部造影剂外渗。中和肝素后外渗消失。
Case 3
在前交通动脉开窗处有动脉瘤，在超选开窗血管时发现导丝超出路图范围，予保持不动。上另外一条微导管快速填塞动脉瘤，此时造影未见出血征象，临时阻断用弹簧圈处理瘤颈处。然而，当撤出微导丝时，见出血，临时用弹簧圈阻断分支血管及部分阻断大脑前动脉A1段。后续撤出弹簧圈后造影未见继续出血。
预防
-
对于分支血管出血的预防，术前应多角度造影明确远端血管情况，操作轻柔，避免动作幅度过大甚至粗暴操作，以及时调整导丝张力。
处理
-
微导丝一旦刺破分支血管，应及时中和肝素，使用辅助球囊封堵破口或弹簧圈临时阻断破裂血管分支，必要时闭塞分支血管，甚至开放手术直视下去处理及止血。
围手术期并发症：动脉夹层
术中动脉夹层是操作过程中损伤血管内皮造成的，所有介入手术类型都面临血管夹层的风险。
Case
颈内动脉海绵窦段动脉瘤支架置入后，中间导管退回造影提示动脉夹层形成。采用补救性颈动脉支架置入进行夹层修复。
预防
-
动脉夹层的发生多数和操作相关，应操作轻柔，避免粗暴操作。
-
中间导管通过迂曲血管困难时，不要强行用泥鳅导丝引导，可用微导丝导引支架导管到达远端，然后用支架导管引导，以使中间导管到达理想位置。
处理
-
若夹层不太严重，观察不影响血流，可暂不处理，术后给抗血小板药物。
-
若夹层明显影响血流，应予支架置入。
远期并发症：支架置入后载瘤动脉狭窄
支架置入后狭窄不仅存在于动脉瘤手术中，也存在于其他支架置入术。
Case
密网支架置入术中未见异常，但在复查时发现载瘤动脉狭窄。使用球囊扩张后管腔明显改善，血流速度恢复正常。
预防与处理
-
选择合适支架至关重要，保障支架打开、贴壁良好是预防术后狭窄的前提。
-
控制血压、血脂等基本情况，全程规律口服抗血小板药物。
-
规律定期随访，若发现复发，及时处理，并根据动脉瘤愈合情况及有无载瘤动脉狭窄等情况调整抗板药物。
小结
动脉瘤的治疗重点是仔细阅片，了解动脉瘤与载瘤动脉的整体情况，从而制定合适的治疗方案。
选择合适的材料，术中操作轻柔细致、用药规范、保持随访也很重要，以最大程度避免并发症的发生，一旦发生并发症，要及时正确地应对和处理。
专家简介
李西锋
南方医科大学南方医院
南方医科大学珠江医院脑血管病中心副主任
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
中国医师协会神经介入专业委员会青年委员
广东省医学会神经介入学分会青年委员会主任委员
广东省医学会介入医学分会委员兼神经介入学组组长
广东省医学会神经介入学分会常务委员兼秘书
广东省卒中学会血管神经外科分会副主任委员
广东省医师协会神经介入专业委员会第一届委员兼基层神经介入医师学组副组长
广东省基层医药学会脑血管病介入专业委员会副主任委员
广东省保健协会脑卒中防治与康复分会副主任委员
广州市医院协会卒中管理分会副主任委员
广东省脑科学应用学会理事
广东省医学会神经外科学分会脑血管病学组成员
广东省医师协会神经外科医师分会脑血管病学组成员
广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员
在国内外期刊发表论文多篇，参编专著3部，主持国家自然科学基金面上项目1项、国家卫健委课题1项、省级自然基金1项，参与科技部十三五重点研发计划项目、国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目等科研课题10余项，获中华医学科技三等奖1项。先后获 “羊城青年好医生”、“岭南名医”、首届中国神经介入医师手术大赛“十佳手术医师”、“实力中青年医师”等称号。
从事神经外科及脑血管病介入诊疗十余年，擅长脑动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘、脑动脉狭窄、脊髓血管畸形等脑、脊髓血管病的介入诊疗。2016年开始开展脑动脉瘤血流导向装置（密网支架）植入术治疗脑内复杂动脉瘤，取得良好效果，并成为华南地区首位能独立开展血流导向装置植入术治疗脑动脉瘤的80后术者和Pipeline植入术导师。
END
△ 特别说明
本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。本页面所载的内容、信息、评论仅供参考，与美敦力公司的立场无关。如果您是一位医疗卫生专业人士，您应该通过您自己的专业判断来评估本页面所提供的所有信息。如任何个人或其他媒体、网站欲转载使用本页面所载内容，请与著作权人联系，并自负法律责任。
觉得内容还不错，点个“在看”呗