中华医学会桂林市分会 方炳森
一、概述
临床心电图（ECG）中常用“隐匿性”作为诊断命名的前缀词，诸如“隐匿性”传导、“隐匿性”夺获、“隐匿性”反复、“隐匿性”双径路……等,似乎在ECG诊断中较为少见。实际上，“隐匿性”应该是ECG普遍具有的特性。凡是ECG，无论正常或异常，都具有“隐匿性”的特征，可以说“没有隐匿性就没有ECG”。隐匿性是体表心电图的重要本质特征。有人对“隐匿性”词汇［1］认为：它是“ECG上看不见的现象”，“如激动可沿心脏自律性传导系统和心肌传导,在ECG上不一定有所表现”。以P-QRS-T心搏而言,“隐匿性”与“显性”的心电表现两者兼而有之。“P波(或Ta波)”既代表了心房本身的应激,并可向心脏传递、完成心房活动的一次周期。这些P波(或Ta波)是可见的显性表现，至于P波的来源判断（它从哪里来？）有时并无直接的图形显示。Fisch认为：临床心电图只记彔激发电场中的电位变化，而不直接记彔电源本身的电活动。各种试图依靠对心电发生源活动规律的了解推测体表电位的所谓心电图的正向推理，以及依靠体表电位推测心电发生源活动规律——所谓心电图的反向推理，至今均未获得成功[2]。国际顶级心血管病权威Zipes指出窦房结除极和传导，以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是个假说[2]。
心脏激动的传播也是隐匿的。P波的来源有时只是一种逻辑推定的结论。例如房内差异性传导（Chung’s现象，见下图［3］）。
此图1“长条”后面↓所示的ST段上可以见到有一房早（P’13），导致其后（P14）发生房内差传，即Chung’s现象。此图的“短条”5个波，也是图中“长条”R4﹣R8的复制。可见于对应短条↓所示［3］，此短条的ST上并无印跡可见，即为隐匿性、与上条P’13互相对应。
至于P波的传播与后继P﹣R距离虽然有关,但很大程度上仍是依赖逻辑推理确定的。逻辑推理是隐性的，波形（P波、P-R距离）则是显性的，两者不是一回事。前者属隐匿的,后者则是图片可见到的显性表达。P波的激动、兴奋的传递到心房肌，微电极等电生理检测已经提供了实证，是显性对隐性的论证。这便是我们提出的“总纲”——“起源-传导-图形（结果）”的依据，并成为心电图学的核心理念之三。心室波QRS也是如此：它从室上性的激动传来,则由显性的P波（或P’波、P﹣波、F波、f波、QRSj）经由交界区、His束、左右束支、分支、浦氏纤维，最后到达心室肌。但在心电图上，却只有P波与R波之间的一段直线表达,称为P-R距离。这一直线虽然可见，也有具体数值，但它并不表达室上性起源与QRS波“必定”有传导相关性（有否相关，需要论证）。因此，可以认为：隐匿性是ECG的普遍共性，显性波形则是以“隐匿性”作为基础的。没有隐匿性也就沒有显性的波形表达，因此“隐匿性的判断要由’显性’来作为立论的基础和依据”，这是“证明”隐匿性的必备前提，一定不能或缺。当人们在判断“隐匿性”夺获（或反复、双径路……）等以“隐匿性”作为诊断时，一定要同时具有显性的、相对应的“序列性心电表现”作为佐证，“隐匿性”的诊断才能成立。综上所述，可以认为“只有理解与认识了’隐匿性’才能真正理解和掌握体表心电图”。
二、隐匿性的定义
尽管“隐匿性”的用詞冠于多种ECG之前，但这一定义的内涵主要与“传导”有关；因此讲“隐匿性”主要就是指“隐匿性的起源及传导”。这一概念发端于1927年的Kaufmann等［4］，他们首先在临床心电图学上使用这一概念。他们认为在心房扑动伴2:1房室反应者，出现心室周期长短交替,系房扑F波较深地隐匿传入了交界区的结果。他定义为：“是被阻滞的搏动对下一次搏动形成或传导的影响”。1948年Langendorf首先在临床心电图学上推出这个理念，并广为传布。
我国大型心电图辞书［1］指出“这是ECG上看不见的现象”，就是能充分显示隐匿性特点的一种不完全性传导。Hoffman认为隐匿性传导的本质就是递减传导。它是通过不应期的机制显示的继发性“传导”效应。直到1948年Langendorf才首先在临床心电图上应用“隐匿性”，并定义为“隐匿性传导”。但这并不完整，“隐匿性”也可发生在“对起源”的影响上（见图1所示［2］）
目前业内的ECG诊断中，不少以“隐匿性”的前缀词作为定语，沒有強调必须要“同时具有”显性(序列性特征图形）支持“隐匿性”的判断。1949年Lins用微电极标测直接证实了隐匿性传导的存在。Lau等早在1963年亦应用His束电图证实了“隐匿性传导”。
再举以下实例：房室结双径路
电生理业以证明房室结具有双径路、多径路，Zipes 认为，交界区是心脏的“灵魂”，对其解剖和电生理特性很好的理解，是打开了解心脏解剖和电活动的钥匙。虽然历经百余年的不断努力, 仍然没有彻底揭开它的神秘面纱，它依然是“谜中之谜”。交界区的病理生理学特性，可以概括为“立体网状迷路、多条纵行分离、偏心分层传递、优先递减延搁”［5］（见下图）
对于它能经由多条径路传递兴奋己毋庸置疑。但是它的外在表现的判断指标，用以论证“隐匿性”双径路的存在时，如果沒有显性的(例如P-R突增)的心电表达,也是不能令人信服的。总之，“隐匿性”的判定，一定要有“显性的”心电改变作为必备的前提，这应该成为一条不可或缺的原则。不少病例分析中，举凡在二度I型房室传导阻滞（AVB）时,当见到有相邻两次P-R间期互差≥0.06s时;不审视这两个P波的所在位点有否明显差异,是否位于前面T波降支的不同部位，从而带来不同的相对不应期（RRP）导致的相邻两次P-R间期互差≥0.06s。也未经食管调搏检查判定，作出交界区“隐匿性”双径路的判断，这可靠吗？诚然，能有微电极标测、His束电图检测结果予以证实，则更令人信服！至少要有食管调搏检查结果作为佐证，方为可靠。
一定要理解并认定：“隐匿性”是体表心电图的重要本质特征。
参考文献
