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流式细胞术是一种定量分析技术，它是以流式细胞仪为主要分析仪器，将标本制备成悬浮的单个活细胞液体进行分析测量，可以对临床患者的血液、骨髓、胸腔积液、腹水、脑脊液、等标本中的细胞群进行分析，对细胞表面或内部的蛋白质、细胞内部的DNA或RNA的含量进行测定，对疾病的临床诊断与鉴别、病情的判断和疗效以及预后起到重要作用。

流式细胞术是一种快速分析细胞及颗粒的技术，随着流式细胞仪结构及功能的改进和提高，其应用范围越来越广，流式细胞仪在血液病、肿瘤治疗及干细胞和细胞治疗等领域起着重要的作用，流式细胞术在血液学领域的应用是一个极好的范例，其对血液淋巴系统肿瘤的诊断、分期、疗效的评定已经成为指导诊疗工作不可缺少的依据。

流式细胞术免疫分型的应用使白血病和淋巴瘤的诊断进入了一个崭新的阶段，使得形态学不典型、诊断分型困难的疾病诊断变得容易了，并使一些形态学不能诊断的疾病得以发现。对目前诊断困难的骨髓增生异常肿瘤，免疫分型在诊断中的作用也凸显出来。采用流式细胞术对急性白血病患者进行免疫表型分析,对疾病诊断及预后评估有积极的临床意义^[1]。本文就几例形态学不典型、诊断分型困难的血液系统肿瘤进行分析。

案例1

患者A，女性，7岁3个月，因“咳嗽5天，发现血常规异常”经门诊入院治疗，住院查血常规结果如图1所示：

图1

患者血常规结果提示白细胞升高，达到危急值，考虑血液系统相关疾病，进行骨髓常规检查，结果如图2：

图2

骨髓形态学报告未能明确分型，为了进一步对患者白血病进行精准分型，我们通过流式细胞术进行白血病免疫分型，结果如图3:

图3

在这个病例中，骨髓常规形态学报告：1、符合急性白血病骨髓象。2、ALL、AML-M0可能。但因为形态学不典型，并没有得出明确的白血病分型，从形态学上看，有急性淋巴细胞白血病（ALL）或者急性髓细胞白血病微分化型（AML-M0）这两种可能。

我们通过运用流式细胞术对患者骨髓细胞进行免疫表型分析，根据WHO
2016版标准，骨髓中原始/幼稚淋巴细胞≥20%可以诊断ALL，急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）的诊断需要符合：CD19强表达，CD10、CyCD22、CD79a至少一种阳性；或CD19弱表达，CD10、CyCD22、CD79a至少两种强阳性^[2]。

通过流式细胞技术对骨髓细胞进行免疫表型分析，该群细胞表达CD34、HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD38
CD56、CD71、cCD22、cCD79a，符合B-ALL的诊断。

案例2

患者B，女性，22岁，慢性起病，以“发现白细胞、淋巴细胞升高1月”为主诉；现病史:患者自诉1月前体检发现白细胞、淋巴细胞升高，病初鼻塞、流涕、咽痛、咳痰等不适，体温37.2，无咳嗽，无腹痛、腹泻，对症治疗后好转，目前无明显自觉不适，但多次复查血常规均提示白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，无盗汗、消瘦、乏力、骨痛，为进一步明确病因来院就诊，住院血常规结果如图4:

图4

患者进行淋巴细胞亚群分析，结果如图5:

图5

淋巴细胞亚群分析提示B淋巴细胞占比增高，高达73.6%，绝对值达8727个/ul，行骨髓常规检查，结果如图6：

图6

骨髓形态报告未能诊断，我们再来结合骨髓病理检查结果进行分析，骨髓活检结果如图7：

图7

骨髓形态学检查和组织病理学检查并没有得出具体诊断，患者的骨髓细胞分化真的没有异常吗？为何B淋巴细胞占比会如此之高呢？带着这样的疑问，我们来看看流式细胞免疫分型的结果，结果如图8：

图8

骨髓免疫分型:异常单克隆B淋巴细胞占有核细胞比例为31.26%，CD45阳性，单克隆Kappa，提示存在单克隆B淋巴细胞。

第三方检验流式细胞免疫分型结果如图9：

图9

骨髓免疫分型:淋巴细胞占有核细胞比例为39.5%，淋巴细胞占有核细胞的39.5%，其中异常B淋巴细胞约占淋巴细胞的70.5%，其阳性表达HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD23、CD200、cCD79a，其中CD5+CD23+CD19+细胞约占淋巴细胞的56.5%，提示成熟B淋巴细胞增殖性疾病（B-CLL/SLL可能）。

根据免疫表型提示B淋巴细胞增殖性疾病（B-CLL/SLL可能），对患者进行了相关基因突变检查，结果如图10：

图10

根据分析患者流式细胞免疫分型结果，我们需要鉴别诊断慢性淋巴细胞白血病（CLL）和单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)。

CLL常见临床表现可表现为乏力、消瘦、贫血、低热或出血，可见淋巴结或肝脾肿大。实验室检查诊断标准为外周血中连续3个月以上出现B淋巴细胞≥5*109/L，当CLL细胞骨髓浸润所致血细胞减少时，B淋巴细胞＜5*109/L也可以诊断CLL，外周血中典型的成熟淋巴细胞显著增多。细胞表型为典型的B淋巴细胞免疫表型，流式细胞学确认B细胞的克隆性异常并符合以下积分系统。

CLL免疫表型积分系统

注：积分4-5分，为B-CLL，积分0-2分为非B-CLL，积分为3分时建议进行FISH检查排除MCL(套细胞淋巴瘤)

MBL临床表现无肝脾、淋巴结肿大，未见贫血和血小板的减少，也未见慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状，外周血中的B淋巴细胞＜5*109/L，并且B淋巴细胞克隆性异常。

根据细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecular
biology)分型，即MICM分型，结合患者形态、免疫分型及基因检查结果，患者外周血及骨髓免疫分型符合典型慢性淋巴细胞白血病免疫表型。

外周血单克隆B淋巴细胞绝对值大于5×10⁹/L，但患者骨髓细胞学及骨髓活检病理检查未见异常淋巴细胞增多，结合患者年轻，无肝脾淋巴结肿大，慢性淋巴细胞白血病诊断依据不充分，目前诊断单克隆B淋巴细胞增多症，患者IGHV突变＜2%，在慢性淋巴细胞白血病患者中提示预后不良，后期需要3-6个月定期复查血常规，目前无治疗指征。

在这个病例中流式细胞术的独特性体现了出来，在形态学和组织病理检查都不能检测出单克隆B淋巴细胞增多的证据时，通过流式细胞进行免疫分型，根据异常细胞的免疫表型，能够明确异常增殖细胞为单克隆B淋巴细胞。

案例3

患者C,男性，5岁10个月，急性起病,因“发现颈部淋巴结肿大12天”入院，患者住院查血常规结果如图11：

图11

患者血常规结果异常，仪器报警淋巴细胞、单核细胞分类不出。行骨髓常规检查，结果如图12：

图12

形态学结果符合急性白血病骨髓象，但是类型待定，形态学不能够明确诊断这例患者的白血病分型，接下来运用流式细胞术进行免疫分型，结果如图13：

图13

根据骨髓细胞的免疫表型，T淋巴细胞表达sCD3或cCD3，流式细胞免疫分型考虑为急性淋巴细胞白血病（T-ALL），近早期前体原始T淋巴细胞白血病（near-ETP-ALL）有待排除。

在本案例中骨髓细胞形态学结果符合急性白血病骨髓象，但是类型待定，我们通过流式细胞术对患者骨髓细胞进行免疫分型，本患者免疫表型中表达CD2、sCD3、cCD3，CDla和CD8阴性，并表达多个髓系抗原，符合ETP免疫表型。

但CD5dim,有建议指出，在符合ETP标准，但表达CD5更强、更一致的白血病应称为“近早期前体原始T淋巴细胞白血病”，该患者为near-ETP-ALL可能性大。在形态学和组织病理学未能得出具体分型白血病的情况下，使用流式细胞技术进行免疫分型得以进一步对患者白血病进行精准分型，流式细胞仪多参数白血病免疫表型分析,可以弥补FAB分型的不足,为临床诊断提供重要依据,并为白血病治疗措施提供依据^[4]。

白血病是一组高度异质性的造血系统恶性肿瘤．主要累及造血干细胞及造血祖细胞。急性白血病的诊断和分型目前已经日趋完善，从最初的形态学诊断（FAB标准）逐渐过度到结合形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学的MICM诊断分型体系。

急性白血病细胞形态学分型是结合细胞形态学和细胞化学染色进行分型，可对急性白血病进行亚型诊断，迄今为止仍是白血病诊断的基础。卢兴国教授提出，所有白血病诊断的起点是基于外周血细胞形态学的检验^[5]，经检查和评估得到的信息具有重要的临床意义和价值。形态学的FAB分型法是传统的分型方法，随着WHO对白血病分型的提出、流式细胞术的发展，免疫分型在临床的应用越发广泛，MICM分型已得到国内外学者的高度认可。

在急性白血病的诊断中，对于未分化型及形态学不典型的白血病，细胞形态学诊断具有一定的局限性。在了解患者细胞形态学、基本病情的基础上，应用流式细胞术进行分析病变细胞表面抗原的表达变化，通过应用多参数流式细胞术CD45/SSC构建散点图，能准确找到出白血病细胞群体，对急性白血病细胞进行表面抗原分析，使得病变细胞表面抗原表达变化情况能够准确、直观的反映出来，从而判断出白血病细胞的类型。

如上述三个病例中，形态学不典型，不能够明确诊断出白血病分型，通过流式细胞术进行免疫分型，进而得到明确的诊断。流式细胞术免疫分型在鉴别AML与ALL各亚型和变异型及混合型白血病方面具有重要作用,免疫分型比形态学分型结果更为精细、准确,是形态学分型的补充与修正,但不能取代形态学分型,二者结合可提高诊断准确率^[6]。

参考文献：

[1]汪梅花,赵康.流式细胞术在急性白血病免疫分型中的临床应用[J].中国医刊2018,53(11):1233-1235.

[2]中国抗癌协会肿瘤专业委员会，中华医学会血液分会白血病淋巴瘤组，2016．中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版）．中华血液学杂志，37:837-844.

[3]陈敬潮,师江龙,张苏伟.流式细胞术在急性白血病免疫分型中的应用探讨[J].中国现代医生,2018,56(16):135-138.

[4]冀虎岗,张子康.流式细胞术免疫分型在形态学诊断困难的白血病中的应用[J].内蒙古医学杂志,2009,41(05):565-567.

[5]卢兴国.白血病的形态学诊断[J].诊断学理论与实践,2017,16(01):12-16.

[6]杨峥,莫武宁,李山等.505例白血病应用流式细胞术免疫分型与FAB分型的结果分析[J].中国实验诊断学,2010,14(08):1238-1241.

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