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预定位法鉴别宽QRS波心动过速
倪红林 徐丽芳 张晓丽
嘉兴市第一医院
宽QRS波心动过速(WCT)的正确诊断对进一步诊疗有重要意义,目前多种鉴别流程在实际运用过程存在一定的缺憾。
预定位法的鉴别思路从最早心室起源部位结合其与希浦氏系统的关系提出,通过心内电生理求证与回顾性运用证实有较高的诊断室性心动过速(VT)的灵敏度、特异度、准确度。
故将预定位法作为新技术前瞻性运用,选取典型的５例患者,并与VT积分法、肢体导联算法进行对比分析,报道如下。
本研究经本院医学伦理委员会审查通过(批准文号:２０２４－KY－０２９)。
例１,患者男性,３４岁.因阵发性心悸２月,再发１h入院.患者２月来无诱因下突发心悸,时伴胸闷,可自行缓解,期间心电图发现阵发性心房颤动,１h前心悸再发.急诊心电图(图１)示:WCT,频率２１７次/分,QRS波时限１５５ ms。
患者WCT发生前见窦性心律伴正常时限QRS波,动态心电图可见多源性室性早搏(简称室早)。
例２,患者女性,６２岁.因心悸１h入院.患者２月前曾因急性心肌梗死入院。
急诊心电图(图２):WCT,频率１８４次/分,QRS波时限１３７ ms,QRS波后可见固定心房波.心动过速终止后见窦性心律伴正常时限QRS波,亚急性前壁心肌梗死。
例３ 患者男性,５３岁.因饮酒后恶心、四肢麻木２h入院.患者２h前饮用１．５两药酒(成分含生二乌)后出现恶心,起初口唇麻木,后出现四肢麻木。
急诊心电图(图４):WCT,频率１９７次/分,QRS波时限１２０ms.测得血压８４/３６mmHg,给予“电复律２次、阿托品、利多卡因”治疗后,以“乌头碱中毒”收治。
患者WCT 终止时见加速性室性逸搏,窦性心律伴正常时限QRS波,明确WCT为VT。
例４,患者男性,６２岁.因反复头晕、黑矇、心悸１０余天,加重８h入院.患者１０余天前无诱因下出现阵发性头晕、黑矇伴胸闷气急,每次持续数秒钟后好转,每天发作１０余次,８h前发作次数较前频繁。
急诊心电图(图４):WCT,频率２２３次/分,QRS波时限１２７ms.患者WCT 终止后见窦性心律伴正常时限QRS波,并在终止时发现房室分离。
例５,患者女性,１７ 岁.因突发心悸１h入院.急诊心电图(图５):WCT,频率１７５ 次/分,QRS波时限１２１ ms。患者WCT 终止后见窦性心律伴正常时限QRS波,并见同种形态室性早搏。
③V１ 导联S波有切迹;④V１~V６ 导联无RS图形;
⑤aVR导联初始为R波;⑥Ⅱ导联R波达峰时间＞５０ms;
第一至第六项各为１ 分,第七项为２分.积分≥３分为确定VT 区,积分≥２分为VT诊断区,积分１分为VT 诊断的灰色区,积分０分为室上速(SVT)诊断区。
③肢体导联反向QRS波(４个以上肢体导联QRS波呈单向主波,可为正向或负向;３个下壁导联主波均为单向一致,都为正向或都为负向;２个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波).符合任意一步可诊断为VT,否则为SVT。
诊断结果:预定位法５例均诊断为VT;室速积分法３例诊断为VT,１例为VT诊断灰色区,１例诊断为SVT;肢体导联算法３例诊断为VT,２例诊断为SVT,具体诊断结果与诊断依据见表１。
WCT的鉴别诊断一直是心电图领域的热点,这不仅因为鉴别诊断中存在着很多难点与挑战,同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有重要的临床意义。
２０２３年提出的预定位法从最早心室起源部位突破，并结合其与希浦氏系统的关系进行判断。
第１步:ⅡⅢ、aVF呈R型,aVR呈QS型,预判心室流出道起源;第２步:Ⅰ、aVF、V６ 任一导联呈QS型预判心室最左侧游离壁或心室最下部、或靠近心尖部位起源;第３步:Ⅰ、aVF、V６ 如均以S波为主,结合第２步,预判偏心室左侧游离壁与偏下部及偏心尖部交界区域,第４步:预判临近室间隔区域起源(最需与SVT鉴别区域),此时V１(V２)典型束支阻滞特征需联合传导与波形特征进行鉴别。
最初电生理求证诊断室性心律失常的灵敏度、特异度、准确度分别为９７．８％、８４、６％、９４.１％,回顾性运用诊断VT则分别为９７.７％、８５.７％、９３.８％,且预判的心室最早起源部位与心内三维电解剖标测的结果有很高的吻合性.
预定位法提高了心室流出道、临近希浦氏系统(如左束支分支、乳头肌等)起源的VT识别,对于器质性心脏病的VT也有较好的识别,也提升了部分合并明显右室肥大(V１ 呈qR)、前降支急性病变伴右束支传导阻滞(V１ 呈qR)、非特异性心室内传导阻滞等的SVT识别。
采用的对比方法为aVR 导联法与Griffith法,本文通过运用新近提出的室速积分法、肢体导联算法进行对比分析。
２０１６年提出室速积分法,运用７项心电图诊断指标进行积分,最初的研究积分≥３分时,诊断VT特异度达９９.６％,≥２分时则特异度为８９％,准确度８１.４％,１分时,VT与SVT的百分率相似,称为VT诊断灰色区(遇此情况时还需进一步做电生理等方面的鉴别),０分则为SVT诊断区。
室速积分法整合了多种鉴别流程特异性较高的心电图指标,因此特异度较高,尤其积分≥２分时,但灵敏度在实际运用中有所降低。
据笔者观察其对部分右室流出道(如V１呈QS型或rS型,r波＜４０ms,S波未见切迹,如例１)、部分希浦氏系统起源的VT的识别存在局限性。
尤其当积分为１分时,在实际运用中对明确诊断有一定的困难(如例４预判心室最早起源部位为右室三尖瓣环８点左右,通过预定为法诊断为VT，但室速积分法１分为VT的诊断灰色区)。
２０２０年提出肢体导联算法,最初的研究诊断VT的灵敏度、特异度、准确度分别为８７.２％、９０.８％、８８.１％。
据笔者观察发现肢体导联算法虽然对心室流出道、少部分左室后组乳头肌起源的VT有较好的识别,但对于多数左室乳头肌、右束支、左束支及分支、心室间隔区域等起源的VT易误判为SVT。
最初的研究未提示在分支型VT的运用情况,有研究报道分析分支型VT时,大部分肢体导联QRS波群不是单向波,这时它就不适用。
例３、例５虽没做心内电生理,结合波形与传导特征可预判其可能起源于左后分支、左室前组乳头肌.在特异性方面影响对部分伴非特异性心室内传导阻滞的SVT的识别。
例２三种方法均正确诊断为VT,但预定位法预判其心室最早起源部位为左室间隔下壁心尖处,提示VT的起源部位与前壁心肌梗死区域相关,可提供更多心电信息。
三种方法还有一个相同的局限性:预激性心动过速(PXT)因其心室最早激动位于心室肌,因此与VT的鉴别存在挑战(其中室速积分法虽据报道积分≥３可以完全排除PXT,但敏感性低)。
笔者尝试结合心室最早起源部位与电生理传导特征探索了VT与PXT的鉴别流程,目前在电生理求证与回顾性运用的研究中。
综上所述,预定位法在实际运用中有较高的诊断价值,尤其提升了心室流出道、临近希浦氏系统VT及部分合并器质性心脏病的SVT 的识别,对于器质性心脏病VT 也有较好的识别,但在PXT、部分合并基础心脏疾病(如严重心肌病、合并下壁、高侧壁心肌梗死等)影响典型室内传导阻滞图形判读的SVT、左右束支起源的VT(与室内传导阻滞相似的传导路径)等的鉴别中存在局限性。
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