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腹膜后间隙解剖

腹膜后（retropeitoneal
space）是一个分隔的腹膜外间隙，从膈肌向上延伸到骨盆下方，位于前壁后腹膜和后横向筋膜之间。

它由明确的筋膜平面分为3个隔室：肾前筋膜（Gerota筋膜）、肾后筋膜（Zuckerkandl筋膜）和侧锥筋膜。

肾旁前间隙

前部：壁层腹膜（后腹膜）

后部：肾前筋膜（Gerota）

外侧：外侧筋膜（侧锥筋膜）。

此间隙向上延伸至肝脏裸区，向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通。

内容物：升结肠和降结肠、十二指肠（降段、水平段及升段）、胰腺。

肾周间隙

前部：肾前筋膜（Gerota）

后部：后肾筋膜（Zuckerkandl）

向上与横隔向附着，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，此间隙下部尖端与髂窝相通；肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的前方与对侧肾前筋膜连续并关闭肾周间隙，类似于一个倒圆锥体，肾后筋膜向后内附着于腰椎体。

内容物：肾脏、肾上腺、输尿管。

肾旁后间隙

前部：后肾筋膜（Zuckerkandl）

后部：覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜。

外侧：侧锥筋膜

内容物：脂肪组织、腰交感神经干、乳糜池和淋巴结等，无脏器结构。

大血管间隙

肾周间隙之间;

前部：肾周前间隙;

后部：脊柱，从T12延伸到L5。

内容物：腹主动脉及其分支，下腔静脉及其支流;淋巴链;腹部交感神经躯干。

腹膜后间隙之间的交通

尽管三个间隙解剖上是完整的，但之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙。

同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通；

两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通；

两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通；

两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通；

盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹膜后间隙；

任何一个间隙的病变，可因为脓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。

实体性腹膜后肿瘤病变已根据起源组织进行分类，大致包括间充质肿瘤/肉瘤、淋巴瘤、神经源性和生殖细胞肿瘤。

我们提出了一个多步骤系统，可帮助放射科医生缩小鉴别诊断范围：

第一步：将病变局限于腹膜后间隙

占位效应正常腹膜后器官以及腹膜后主要脉管系统及其分支的前移，强烈表明病变起源于或局限于腹膜后。

第二步：归类为原发性腹膜后

将病灶标记为原发性腹膜后肿块需要从腹膜后器官中排除肿瘤起源。以下放射学体征有助于确定这些特征：喙征或爪征、嵌入式器官征、幻影（隐形）器官体征、明显的供血动脉体征。

喙征或爪征:如果肿块在压缩器官时产生钝角和钝边，则它指向原发性器官，而不是源自该器官（负喙征）

嵌入式器官征:如果肿瘤使塑料器官变形（例如胃肠道、IVC）并使其呈新月形，则肿瘤不是起源于它（阴性嵌入征）

幻影（不可见）器官体征:当一个小器官出现一个大肿块时，有时该器官变得无法检测到。

突出的饲养动脉征：高血管肿块通常由供血动脉提供，这些动脉足够突出，可以在CT或MRI上看到，这有助于识别起源器官

第三步：评估病变的结构——排除囊性病变

必须使用影像学检查结果排除囊性病变，例如：

CT：单纯性囊肿是薄壁、均匀的病变，具有近水密度（0-20UH）。囊性病变的内容是可变的，可分为3类：

均匀的近水密度：单纯液体;

低于水的密度：乳糜液和脂质内容物;

高于水的密度：由于存在蛋白质物质、出血或坏死组织，呈均质或异质性。

MRI：简单囊性病变有明显的T2高信号和低T1信号。

囊肿中存在蛋白质或出血产物可降低T2高信号并增加T1信号。

囊性肿瘤，多房囊肿中存在不规则厚壁或实性结节成分应引起对恶性肿瘤的关注。分析肿瘤的所有成分以缩小鉴别诊断范围非常重要：

软组织：密度>+20UH;

脂肪成分：

CT：密度<-20UH;

MRI：T1高信号，T2中度高信号，脂肪抑制图像低信号。

钙化：

–在CT上看得最清楚;

–在MRI上，当它们很大时，它们被视为明显的低信号区;

–当存在时，它可能具有特定的模式，如未分化多形性肉瘤所见：靠近外围的环状钙化或中央的斑点钙化。

出血（成像特征取决于出血的时间）;

粘液样基质：

-CT：肌肉密度低;

-MRI在T2上液体样高信号，在T1上低信号;

–增强：延迟不均匀增强，由于造影剂在细胞外粘液样基质内缓慢、进行性积累。

坏死成分：

-CT：低密度;

-MRI：T1图像：低信号;T2图像：高信号;

–没有对比度增强。

第四步：病变的血管和增强模式：

3种增强模式

早期增强，快速洗脱–良性病变

早期增强伴有延迟/难以察觉的洗脱–主要是恶性

延迟增强–伴有粘液样或纤维化成分的良性和恶性肿块。

第五步：传播和增长模式

评估腹膜后肿瘤时使用的另一个基本特征是时间生长速率：

生长缓慢反而提示良性病因;

快速生长的肿块恶性肿瘤可能性增大。

外套膜生长模式是指累及邻近结构的病变，没有明显的浸润迹象。

实体性腹膜后病变的鉴别诊断方案

第六步：可以提示特定诊断的特定体征

靶征Target Sign：T2I中低信号（纤维组织）的中心区，周围强信号（粘液样基质）包围。

水果碗征Bowl of fruit sign：由于实性成分、囊性变、出血、粘液样基质和纤维组织多种成分，T2上混合低、中和高信号镶嵌组合。

螺纹外观Whorled appearance：在T2中出现低信号的线性或曲线结构，对应于雪旺细胞和胶原纤维带。

血流空隙Flow voids：是MRI伪影的一种形式，是指在流动液体（例如血液）中发生的信号丢失，通常是血管通畅的同义词。

斑点状增强Speckled enhancement：在增强T1上可见，与瘤内类似分隔样结构相对应。

CT血管造影体征CT angiogram sign：肿瘤是浸润性的，在正常腹膜后结构之间扩散，围绕和吞噬血管（主动脉和IVC）但不压迫血管腔。

CT血管造影征象:肿瘤呈浸润性，包围并吞没血管(主动脉和IVC)， (图14)。

“浮动主动脉”征The “Floating aorta” sign:：当椎旁肿块从脊柱抬高并移位主动脉，并且不引起狭窄或浸润。

第七步：临床背景

由于腹膜后肿瘤的高异质性、重叠性和非特异性影像学表现，了解临床背景对于明确诊断至关重要。

一些肿瘤可能具有像副神经节瘤一样的功能，并且由于儿茶酚胺分泌过多的症状（如高血压、心动过速和出汗）可能会更早被发现。