正中神经起源于臂丛神经外侧束和内侧束(C6~T1 ),其中感觉神经纤维多来源于外侧束C6 和C7,而运动神经纤维多来源于内侧束C8 和T1。
正中神经在前臂支配除尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌以外的所有屈肌,其走行及功能如下:
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正中神经在上臂通常无分支,与肱动脉伴行;
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于肘部发出肌支支配旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌等;
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发出骨间前神经,支配食、中指指深屈肌,以及拇长屈肌、旋前方肌;
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经过腕管进入手部,分出数个肌支支配大鱼际肌和第1、2蚓状肌,感觉支支配腕掌侧、手掌、和挠侧三个半手指掌侧。
正中神经在不同部位的损伤,会表现出不同的感觉、运动功能障碍。
一、损伤类型
正中神经损伤通常分为急性损伤和慢性损伤。
急性损伤有Seddon三级分类法(神经震荡、神经轴突断裂、神经断裂)和Sunderland五度分类。
不同的损伤程度可能导致不同程度的感觉或运动功能丧失,临床医师会根据损伤的程度,决定治疗方法。
其病因包括上肢开放伤、骨折脱位导致的急性正中神经卡压、牵拉、划破,甚至断裂等。
慢性损伤通常是正中神经的慢性卡压,最常见的是腕管综合征,其他包括旋前圆肌综合征、骨间前神经综合征等。
二、病因
外伤导致的急性正中神经损伤最常见,包括开放性和闭合性损伤,如骨折导致正中神经断裂。
局部肿物的压迫、腕部机械重复性动作等可导致慢性正中神经损伤,如正中神经压迫、腕管综合征等。
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急性正中神经损伤:由于突然的外力或尖锐物体伤害,如骨折、刀剑伤、碾压伤等而导致。
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慢性正中神经损伤:指由于不当体位或反复进行同一动作,使正中神经周围组织压力增加,逐渐压迫神经造成的正中神经损伤。
诱因
劳动:长期暴露于机械性重复性高的上肢活动或重体力劳动之下,尤以经常做前臂旋前、旋后动作的人,易于诱发上肢慢性损伤,导致正中神经损伤。
外伤:骨质疏松的人,在外力作用下有可能会导致骨折进而损伤正中神经。
生育:妊娠期和哺乳期的妇女,由于其激素水平的变化,易发生本病。
疾病:患全身性风湿疾病或血液病的人,由于其腕管内压力增高,导致其易于罹患正中神经损伤。
三、症状
不同部位的损伤,会表现出不同的感觉运动功能障碍。
急性损伤
导致手部的综合功能受损,包括抓、握、捏的力量及手部的感觉功能等都会受到影响。
高位正中神经损伤
如发生在上臂、肘关节附近的损伤,桡侧三个半手指出现感觉异常或麻木,旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌,以及食、中指指深屈肌和旋前方肌功能全部或部分丧失,表现为以下运动功能缺如或减弱:
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前臂旋前;
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腕关节屈曲和挠偏;
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拇指指间关节屈曲;
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拇指外展;
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食、中指近指间关节和远指间关节屈曲;
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掌指关节因为屈肌力量减弱而过伸。
低位损伤
如发生在腕关节水平的损伤,拇指屈曲、外展,对掌等功能会丧失或受损,食、中指并拢不严,桡侧三个半手指会出现感觉异常或麻木。
若损伤发生在腕管中,大鱼际的感觉功能通常正常,因为这个区域的感觉支在腕管近端发出。
慢性损伤
主要包括腕管综合征,旋前圆肌综合征和骨间前神经综合征。
腕管综合征
早期表现为桡侧三个半手指的麻木、麻胀等。夜间加重,晨起症状显著,长时间持续或反复的用力抓、握、捏会加重症状。
按摩、挤压手和腕可使症状减。后可出现抓、握、捏的灵巧度下降。
病程长者会出现大鱼际肌肉的萎缩,力量减弱。
旋前圆肌综合征
患者的主诉通常是前臂近端掌侧疼痛,前臂反复旋前旋后则加重,同时还有桡侧三个半手指的感觉异常。
骨间前神经综合征
表现为拇、食指未节屈曲无力或不能,但手部没有感觉障碍。
其他症状
肌肉损伤
罹患正中神经损伤的患者中,因利器所致的开放性伤口,可能还会伴随肌肉、肌腱损伤。闭合性损伤的患者可能会感到局部肿胀不适。
皮肤感受异常
病程较长者,因局部经脉受阻、气血不流通,可能会出现皮肤枯槁、失去润泽、皮肤瘙痒等表现。
可能导致的并发症
上肢功能丧失
急、慢性正中神经损伤如果没有得到及时的治疗,病情会一步发展,严重者可致上臂或手指功能完全丧失。
四、检查
通过问诊和查体,能初步判断正中神经损伤的水平。
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检查正中神经支配的感觉区域是否有异常。
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检查正中神经支配的肌肉功能。
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叩击试验 (Tinel 征),按压或叩击神经损伤部位时,会产生放射性麻痛感。
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屈腕试验(Phalen试验),针对慢性腕管综合征,当腕关节极度掌屈,正中神经支配的手指麻木会加重。
影像学检查
X线:X1线可观察到上肢骨骼损伤情况,如有明显骨折线、占位性改变或其他骨性病变,可辅助诊断正中神经损伤。
超声:利用多普勒超声探头,探查上肢血管、神经、肌肉是否存在水肿、血肿等,有助于判断正中神经损伤。
特殊检查
肌电图:对肌肉收缩进行检测,肌电图可以通过肌力下降特点判断神经源性损伤。
神经传导:能够检查神经传导情况,定位神经损伤位置,对诊断正中神经损伤具有重要价值。
五、功能锻炼
临床上对于开放性神经损伤尽量一期修复,对于闭合性神经损伤程度轻的观察1~3个月,能恢复则不必手术,否则要采取手术治疗。
正神经损伤的恢复时间一般需要3个月左右,第4周开始感觉功能的训练,如果是完全断裂的患者一般在第 6 周开始。
功能锻炼能够辅助手功能和前臂功能的恢复,延缓肌肉萎缩的速度,避免相关部位的功能障碍,辅助针灸、热疗和物理疗法等帮助损伤后相关功能的尽快康复。
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感觉功能的训练:通过冷、热刺激患者的手部皮肤来恢复感觉功能的建立。
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手指的主动和被动屈伸:如被动拇指屈和主动拇指伸、被动拇指外展等动作。也可多做手的精细动作练习和ADL(日常生活活的能力)练习。
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预防肩手综合征:进行手腕的功能锻炼、肘关节的功能锻炼和肩关节的功能锻炼。
注意复查
术后3个月要去医院做一次彻底检查,观察神经生长速度和恢复状况,如果对不满意,还可进行神经松解术。定期检查还可以根据神经恢复状况决定下一步的治疗方案。
平时在饮食上多吃营养神经的食物,如燕麦,多吃温补食物,少吃寒凉,这样有助于正神经损伤的康复。
六、好发人群及预防
好发人群
生育期女性:哺乳期或是经期女性。
某些慢性病患者:罹患全身性风湿疾病或血液病,长期缺乏钙质,缺少体力活动。
体力劳动者:过度上肢活动的人容易出现正中神经损伤。
预防
适当补钙及运动,加强身体素质,预防骨折、外伤等情况。
应尽量避免机械性、重复性的上肢及手腕部动作,劳作后应进行热敷等处理。
去除血肿、水肿压迫神经等原发病因素。
《大体周围神经解剖——解剖与临床》
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