微精选

背景：有关直肠癌患者初次CT显示的直肠癌侧方淋巴结（LLNs）分布特征和预后意义的研究缺乏。

方法：纳入2013年1月至2016年12月经病理和术前腹部增强CT证实的直肠癌患者进行筛查。首先根据位置将LLNs划分为七个区域。然后，记录可测量LLNs的数量和每个区域中最大短径LLNs的特征。此外，本研究还探索不同LLN特征、风险评分患者的长期生存。

结果：本研究共纳入572名患者。约80%的患者有可测量的LLNs，大多数LLNs位于闭孔头侧区域。在20例患者中观察到侧方型局部复发（LLR），占局部复发（LR）的83.3%。最大LLN短径>10mm的患者预后较差，与同时远处转移（SDM）的患者相当。LLN风险评分≥2的患者预后较<2的患者差，但优于SDM的患者。

结论：本研究表明LLR是主要的LR模式。大多数直肠癌患者在初诊CT扫描中有可测量的LLNs。然而，LLNs增大<10mm或LLN风险评分<2的患者预后仍明显好于SDM患者，这表明局部治疗这些患者的潜在价值。

      随着标准的全肠系膜切除术（TME）和新辅助放化疗（nCRT）的广泛应用，直肠癌的局部复发（LR）率，特别是环周切缘受累导致的中央型局部复发率下降到5%-10%。同时，侧方淋巴结转移（LLNM）导致的侧方型局部复发（LLR）成为主要的LR模式。然而，LLNM的治疗仍存在争议。

      近年来，治疗LLNM倾向于根据原发肿瘤和侧方淋巴结（LLNs）的特征进行风险分层。对于低风险患者，仅需进行TME手术即可；对于中等风险患者，nCRT或侧方淋巴结清扫（LLND）可以用于控制LLR；而对于高风险患者，nCRT联合LLND应当用于控制LLR。一项国际研究（LaNoReC试验）发现，对于在初诊MRI中LLNs≥7mm且在治疗后再次MRI中仍>4mm的患者，5年LLR率超过50%，表明LLND是必要的；而对于再次MRI中LLNs≤4mm的患者，不建议进行LLND。此风险分层的治疗策略需要对整个直肠癌患者群体的LLN特征进行全面研究。

       之前的一些研究已经探讨了MRI扫描中LLN特征与长期预后的关系。众所周知，MRI广泛用于评估直肠原发肿瘤的T分期和N分期。然而，MRI扫描仍存在一些局限性。一方面，在临床实践中，MRI扫描耗时较长。另一方面，由于MRI扫描中的层间间隙，LLNs（尤其是小于5mm的）容易被遗漏。因此，基于MRI的研究难以充分表征整个人群中的LLNs。此外，在中国，高分辨率MRI尚未广泛应用于每家医院，而多排螺旋CT（MDCT）在经济欠发达地区的基层医院更为常见。这些结果表明MDCT在预测LLNM方面的准确性是令人满意的。

      在这项横断面研究中，首次研究了在整个直肠癌患者群体中，利用多排螺旋CT扫描LLNs的分布特征。此外，还探讨了不同LLN危险分层患者的预后意义。

        本研究采用回顾性队列研究设计，纳入2013年1月至2016年12月经病理和术前腹部增强CT证实的直肠癌患者进行筛查。

①纳入标准：具有病理学确诊的直肠癌患者；肿瘤距肛缘的距离≤12厘米；且患者有术前腹部增强MDCT扫描。

②排除标准：复发性直肠癌、多原发癌或病历不全的患者。

        术前MDCT扫描由两位有经验的放射科医生重新评估，其对临床病理信息不知情。为了更全面地详细研究LLNs的分布特征，如图1和图2所示，本研究根据其位置以及日本结肠直肠癌学会（JSCCR）指南将LLNs重新划分为七类。

FIGURE1 The schematic diagram showed the seven lateral compartments. (I) (light red), common iliac compartment; (II) (sky blue), external iliac compartment; (III) (purple), obturator cranial compartment; (IV) (light orange), obturator caudal compartment; (V) (yellow): Proximal internal iliac compartment; (VI) (light green): Distal internal iliac compartment; (VII) (blue): Extended distal internal iliac compartment.

FIGURE2 CT scan showed LLNs located the seven lateral compartments. (A) (light red), common iliac compartment; (B) (sky blue), external iliac compartment; (C, D) (purple), obturator cranial compartment; (E) (light orange), obturator caudal compartment; (F) (yellow): Proximal internal iliac compartment; (G) (light green): Distal internal iliac compartment; (H) (blue): Extended distal internal iliac compartment. Red arrow indicated LLNs.

       根据之前的研究，最大LLN的特征记录如下：(1) 短轴和长轴的直径；(2) LLN的形状，包括规则形态（圆形）和不规则形态（卵圆形或细长形）；(3) 边缘特征，包括光滑、分叶状、毛刺状和不清晰；(4) 质地（均匀或不均匀）；(5) CT信号强度。

       在本研究中，通过CT扫描中最大短径LLN的特征建立一个综合风险评分系统，如果最大LLN的短轴直径<3mm，得0分；3-5mm，得1分；5-7mm，得2分；7-10mm，得3分；>10mm，得4分；不规则形态、毛刺状边缘或不均匀质地各加1分。

①最大侧方淋巴结（LLN）：短轴直径最大的LLN。

②临床怀疑侧方淋巴结转移（LLNM）：治疗前最大LLN的短轴直径≥5mm。

③局部晚期直肠癌：伴有阳性淋巴结或cT3/4期的直肠癌。

④治疗策略：由多学科团队会议（MDT）决定，术前方案包括短期放疗（25Gy）和基于5-FU的长期放化疗（45-50.4Gy），放疗区域常规覆盖侧方区域。

直肠指检和血清肿瘤标志物检测：在前两年3月/次，接下来的3年6月/次，5年后1年/次。建议在前两年6月/次胸部CT和增强腹部CT扫描，之后1年/次。

      共收集了572例经病理证实的中/低位直肠癌患者，其中包括35例（6.1%）未接受手术或根治性手术的患者，以及50例（8.7%）伴有同步远处转移（SDM）并接受了根治性原发肿瘤切除的患者。

     在所有可测量的LLNs中，记录了这些LLNs在不同侧方区域的数量以及分布特征（图3）。绝大多数患者（80%）有可测量的LLNs（26.22%为单侧，54.02%为双侧）（图3A）。大多数可测量的LLN位于闭孔头侧。共231名患者（40.38%）和281名患者（49.13%）分别在左侧和右侧闭孔头侧有可测量淋巴结。值得注意的是，位于髂内远端和髂内最远端的LLNs通常难以完全切除。有左侧和右侧髂内远端LLNs的患者比例分别为8.57%和16.61%，左侧和右侧髂内最远端LLNs的患者比例分别为6.64%和8.22%（图3B）。闭孔头侧的平均淋巴结数量比其他区域更多，左侧为1.79个，右侧为1.92个。左侧和右侧髂内远端的淋巴结数量分别为1.24个和1.13个，而左侧和右侧髂内最远端的淋巴结数量分别为1.03个和1.11个（图3C）。本研究进一步统计了侧方区域中最大LLN短径的分布。短径为3–5mm和5–7mm的最大LLNs在每个区域中所占比例最多（图3D）。还记录了最大LLNs的短径和长径具体数值。左侧髂内近端和左侧髂内远端的LLNs分别具有最大的短径（5.42±2.94）和长径（8.47±11.34）（图3E、F），而左侧闭孔尾侧的LLNs短径（3.85±2.18）和长径（5.47±2.99）均为最小（图3E、F）。

Figure 3 The distribution compartments of all measurable lateral lymph nodes. (A) The proportion of patients with unmeasurable, unilateral measurable, and bilateral measurable lateral lymph nodes. (B) The proportion of patients with different compartment lateral lymph nodes. (C) The average lateral lymph nodes observed in each compartment. (D) The proportion of patients with different compartment lateral lymph nodes divided by short axis. (E) The short axis of the largest lymph nodes in short axis in different compartments. (F) The long axis of the largest lymph nodes in short axis in different compartments. 

Abbreviations: L-CIC, left common iliac compartment; R-CIC, right common iliac compartment; L-EIC, left external iliac compartment; R-EIC, right external iliac compartment; L-OCRC, left obturator cranial compartment; R-OCRC, right obturator cranial compartment; L-OCAC, left obturator caudal compartment; R-OCAC, right obturator caudal compartment; L-PIIC, left proximal internal iliac compartment; R-PIIC, right proximal internal iliac compartment; L-DIIC, left distal internal iliac compartment; R-DIIC, right distal internal iliac compartment; L-EDIIC, left extended distal internal iliac compartment; R-EDIIC, right extended distal internal iliac lymph node.

     为了进一步研究LLN特征的预后意义，52名（9.1%）患者因未手术、姑息性手术或失访而被排除，最终纳入了520名（90.1%）患者，其中包括47名（8.2%）伴有SDM的患者，以比较不同LLN特征的长期结局（图4）。中位随访时间为75个月。在24名（4.6%）患者发生LR，其中20名患者出现了LLR，占LR的80%。值得注意的是，在这20名LLR患者中，5名（25%）患者在初始CT扫描中最大LLN短轴直径小于5mm。此外，随访期间还发现99名（19%）患者发生了远处转移。关于总生存期（OS），不同LLN尺寸的患者表现出不同的OS，且较大的LLN尺寸患者往往具有较差的OS趋势（图4）。LLN短轴直径大于10mm的患者5年OS最差，仅为18.5%，与SDM的患者（8.5%）相近。然而，其他组别之间未观察到显著差异，且LLN短轴直径小于10mm的患者5年OS优于LLN大于10mm或SDM的患者。在无局部复发生存率（LRFS）和无侧方局部复发生存率（LLRFS）方面，LLN短轴直径大于10mm的患者5年LRFS和LLRFS均最差，为35.7%。在LLN短轴直径为0–10mm的患者中，5年OS、LRFS、LLRFS和无远处转移生存率（DMFS）之间没有显著差异。相比之下，LLN短轴直径大于10mm的患者具有最高的远处转移风险，其5年DMFS为22.5%。

FIGURE 4 Survival outcomes of patients with different lateral lymph nodes short-axis diameter (A) Overall survival; (B) Local recurrence-free survival; (C) Lateral local recurrence-free survival; (D) Distant metastasis-free survival.

      此外，研究还探讨了不同LLN位置与肿瘤学结局之间的关系。结果表明，位于髂内近端的淋巴结与较差的预后相关，包括OS、LRFS、LLRFS和DMFS等（图5）。 

FIGURE 5  Survival outcomes of lymph nodes located in different lateral compartments. (A) Overall survival; (B) Local recurrence-free survival; (C) Lateral local recurrence-free survival; (D) Distant metastasis-free survival.

Abbreviations: CIC, common iliac compartment; EIC, external iliac compartment; OCRC, obturator cranial compartment; OCAC, obturator caudal compartment; PIIC, proximal internal iliac compartment; DIIC, distal internal iliac compartment; EDIIC, extended distal internal iliac compartment; SDM, simultaneous distant metastasis.

      同时，研究还建立了一个7分的风险评分，并根据患者的风险评分将其分为七个组。通过单变量和多变量分析，我们确定LLN临床风险评分≥2是预测长期预后的最佳临界值。当患者的LLN风险评分达到或超过2时，可能存在更高的转移风险，且这些患者的长期预后较差。这意味着风险评分≥2的侧方淋巴结（LLNs）可以被视为恶性LLNs，即LLNs的短轴直径大于5毫米，或具有两个恶性特征，或者短轴直径为3-5毫米并伴随一个恶性特征的LLN可以被认为是临床上怀疑的LLNM。总体而言，与LLN评分小于2的患者相比，LLN评分≥2的患者在5年总生存率（OS）、局部复发无病生存率（LRFS）、侧方局部复发无病生存率（LLRFS）和远处转移无病生存率（DMFS）方面表现较差，但仍优于那些具有远处转移（SDM）的患者（图6）。

FIGURE 6 Survival outcomes of patients with different lateral lymph nodes risk scoring (A) Overall survival; (B) Local recurrence-free survival; (C) Lateral local recurrence-free survival; (D) Distant metastasis-free survival. SDM, simultaneous distant metastasis.

       本研究全面描述了直肠癌LLNs在CT上的分布特征和预后意义。结果证实， LLR是主要的LR模式。此外，大多数直肠癌患者都有可测量的LLNs。然而，这些LLNs增大的患者的预后仍显著优于远处转移患者，这表明针对增大LLNs的局部治疗具有潜在价值。但需要进行更大样本量的前瞻性研究来验证这一结果。