跖骨骨折跖骨骨折在急诊创伤常见，如足背压伤，此部分未包括Lisfranc骨折、第五跖骨基底部骨折（撕脱、jones），后续单独总结，诊断需小心鉴别。参考资料：坎贝尔骨科手术学第13版、曼氏足踝外科第9版（2015）、AO原则、来自网上目录内侧柱融合 Dorsal spanning plate .跖骨骨折跖骨骨折常见，但也容易被忽视，导致远期功能障碍。在多发创伤的患者中最容易被确诊，延误治疗，产生远期并发症。三种原因可导致此类骨折：直接挤压损伤，扭转撕脱损伤，疲劳损伤。解剖简单骨折移位很小，这要功归于跖骨基底部之间，跖趾关节远端之间强大的韧带连接。如果暴力使骨折发生移位时，进一步的损伤会扩展到骨间隙，蚓状肌，远端跖骨间韧带。跖骨远端跖骨颈部骨折常发生移位，这是由于屈肌腱近端和跖侧脱位的力量共同作用的结果，跖骨头也可以脱位，骨折端完全断开，甚至跖骨头颈部骨块翻转到跖骨干端下方。跖骨应力的均匀分布对于维持整个足部的生物力学至关重要。畸形愈合的跖骨使足底局部应力增加，最终导致跖骨疼痛。在行走步态的支撑相，2~5跖骨头承受相同的负荷，而第一跖骨头承受2倍的负荷。移位的跖骨骨折将导致非跖行足，任何跖骨远端骨折跖侧移位将使跖侧应力增加晚期将导致跖底局部顽固的胼胝。如果跖骨远端骨块背侧移位将导致跖骨头负荷降低，负荷转移至邻近跖骨头。骨折冠状面移位将导致邻近跖骨头撞击和形成跖间神经瘤。所有这些症状都会影响穿鞋，赤足行走困难。损伤机制直接或间接暴力均可导致跖骨骨折单发或多发骨折，第2，3，4跖骨干的多发骨折常见于足背侧挤压暴力。而扭转应力损伤机制是足前部固定，足体部旋转，最常见的是第五跖骨骨折。疲劳骨折，最常见的是上肢、运动员、舞蹈演员，第二跖骨最常见，但也可以见于其他部位。跖骨基底骨折（除外第5跖骨基底骨折）发现跖骨基底部骨折应当高度怀疑有伴随的Lisfranc损伤，如果是单纯的跖骨基底骨折，那么2、3、4跖骨基底很少需要手术治疗，可以穿木底鞋保护，如果有疼痛，可以穿步行靴或者石膏托固定，逐步负重（图40-12）。跖骨基底骨折必须要考虑到韧带断裂，可以在麻醉下触诊，应力位摄片，如果患者能忍受的话，可以负重位摄片。第1跖骨基底骨折需要手术，如果骨折粉碎或者关节内骨折，需要切开复位内固定手术，小骨块用微型钢板螺钉固定，早期非负重功能锻炼。如果没有合并Lisfranc损伤，外科手术治疗跖骨基底骨折并不常见，术前需要拍摄负重位X片，以除外Lisfranc损伤，如果患者因为疼痛无法站立摄片，也可以在麻醉下应力位摄片，CT扫描可以提供有价值的信息来诊断隐匿型损伤。如果没有韧带不稳定，2、3、4基底骨折可以穿木底鞋或短腿石膏托，无痛下负重，1～2周内如果是部分肿不能穿木底鞋或石膏，可以先用夹板临时固定。大部分移位的第1跖骨基底骨折，尤其是粉碎性的骨折或者关节内骨折，需要切开复位微型钢板螺钉内固定，作者喜欢采用桥接钢板将跖楔关节桥接固定以避免损伤关节面，4个月后移除钢板。如果软组织条件不允许内固定手术，采用内侧柱外固定支架来维持力线，6周后卸除。严重关节面毁损可以采用融合手术，但不常用。术后处理包括穿步行靴或石膏固定免负重4～6周，然后在石膏或支具保护下逐步负重，完全卸除保护需8～10周，骨折愈合需要3个月。局部肿胀，疼痛可能持续数个月。跖骨干骨折临床评估前面提到，足部骨折经常被忽视。Anderson等强调跖骨骨折经常在严重交通事故伤中被忽视，因为长骨干骨折或腹腔脏器损伤更加容易被发现。有时由于气管插管等原因不能指出足部的伤痛，否则患者通常会自己指出足背部的疼痛、肿胀和瘀斑，或者不能行走。跖骨干骨折通常由于直接暴力撞击，螺旋形骨折可能由于扭转暴力造成，皮肤隆起可以判断骨折有明显移位需要急诊干预，必要时需评估血管神经受损情况。影像学评估跖骨干骨折通过常规足正位、侧位和斜位即可诊断，CT扫描评估跖关节骨折非常有必要。临床表现：受伤后足部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、足部短缩畸形，不能行走。前足正位、侧位、斜位X线第五跖骨分为三个区域：1结节、2干骺端及骨干交界处（Jones骨折）、3近端骨干。（撕脱性骨折、Jones骨折部分略）第五跖骨远端骨折、跖骨应力骨折、跖骨急性骨折第五跖骨远端骨折：不常见，多为舞蹈演员和职业运动员。损伤机制为踝关节完全跖屈、足尖站立时足部外缘旋转、滚动。使用石膏固定或绷带包扎完全负重的对症处理也没有远期并发症。跖骨应力骨折：绝经期女性、芭蕾演员、经常冲刺跳跃的运动员、行军骨折、有感觉和运动神经病变的糖尿病患者、类风湿患者、Charcot-Marie-Tooth病患者、脑卒中患者。鉴别诊断包括腓浅神经卡压性神经炎、更近端的跗跖关节病的放射痛、邻近跖趾关节特发性滑膜炎或劳损性滑膜炎。应力性骨折很少需要手术，但严重骨畸形愈合的患者，需要切开复位内固定正位X线片必须显示与对侧足部对称的正常弧形'序列'（Lelièvre抛物线）。此对称性确保跖骨长度得到恢复。恢复跖骨轴状面/水平面对线同样关键，确保所有跖骨头在轴位观处于同一平面。任何对线异常（特别是屈曲畸形）都会在站立相和蹬离期导致局部高压，引发疼痛和胼胝形成。第一跖列承重主体是籽骨而非第一跖骨头。因此，在确定第一跖骨轴状面/水平面对线时，必须以籽骨水平为参考。手术时机：手术时机取决于软组织损伤情况及患者生理状态。注意皮肤肿胀、水疱情况，预防骨筋膜室综合征的发生。只有皮肤皱纹征出现时，软组织并发症才会少。手术可能需要推迟长达14天或更久。严重的中足创伤都伴有一定程度的软组织损伤。休息、抬高患肢，在某些情况下使用间歇性加压装置，将有助于消除软组织肿胀。避免负重至关重要恰当的骨骼和关节复位有助于软组织的更快恢复。因此，立即在内侧和外侧置入外固定架、斯氏针或克氏针，可以对内侧和外侧序列进行临时复位。这能为损伤的骨骼部分提供稳定性，并防止进一步的骨组织和软组织损伤。治疗开放性骨折通常由直接或挤压暴力引起。采用标准的开放性骨折处理原则，包括冲洗、清创、使用敏感抗生素，固定方式推荐以贯穿固定的克氏针为主，避免对皮肤软组织造成进一步损伤。外固定支架适用于严重脱套伤和挤压伤。部分病例也可采用内固定。这类损伤属于外科急症。需要紧急清创，并对损伤的骨骼或关节部分进行复位和固定。是仅进行外固定还是进行最终的切开复位内固定，取决于损伤的性质。如果可能，关节部分的损伤最好在初次复位固定时就进行确切处理。由于大多数跗骨损伤都涉及关节面，可能需要进行即刻固定。对于临时固定，与其他损伤一样，立即在内侧和外侧放置外固定架可以稳定足部柱状结构，防止进一步的软组织创伤。临时经皮克氏针固定常被用来维持初步复位，待软组织愈合后再进行确切的骨骼重建。闭合性骨折保守治疗非移位性或微小移位的闭合性跖骨干或跖骨颈部骨折可以穿骨折靴或者膝下石膏托固定2～4周，免负重，然后根据症状逐步负重。我们发现，同早期石膏制动免负重，然后逐步负重的常规处理相比，工伤相关的前足损伤穿大尺寸的填充劳保鞋早期活动，恢复更快，而且更早的重返工作岗位。非移位骨折推荐穿木底鞋早期无痛负重，如果患者疼痛明显或者肥胖，可穿骨折靴或者短腿石膏托，2周后开始逐步负重，直至完全无痛。大部分前足骨折无需复位，如果需要，手法复位可以恢复大致的力线。如果力线和稳定性可以接受，也可以进行保守治疗。抬高患足有助于控制肿胀。对于大多数骨折，患者可以佩戴硬底矫形支具（如平底、硬底鞋）并根据耐受情况负重，以缓解症状。疼痛通常在最初几周内逐渐改善。骨折愈合通常需要6-8周时间。第2-4跖骨骨折常有向下、向后移位，可导致前足血液循环障碍，应紧急手法复位，石膏外固定，失败则手术。单纯第五跖骨骨折可在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周后进行功能锻炼。无移位的单一跖骨骨折无需治疗，休息3-4周后可下地活动，移位者手法复位或手术。单列：无移位无需手术，有移位者，第一跖骨用2.4mm或2.7mm钢板固定，第五跖骨无移位不手术，移位用2.0mm钢板或螺钉固定。无移位的可以短腿石膏管型或行走靴早期负重，职业运动员可手术治疗，术后4周用塑性的矫形器保护足部，允许部分负重。不稳定骨折及关节内骨折：具有较高的成角畸形，需切开复位钢板或螺钉固定可以先行尝试手法整复移位性跖骨骨折，第1跖骨畸形愈合必须纠正，骨折成角和短缩应当尽早手术干预。若骨折移位顶住皮肤应立即手术，否则将导致皮肤全层坏死和缺失，预后不良。如果复位效果满意，予以短腿免负重石膏固定4~6周直至影像学上有骨折愈合迹象。如果手法整复不成功，需要切开复位，若皮肤条件允许，推荐行急诊手术，行克氏针固定、内固定或者外固定第2，3，4跖骨在额状面上的移位（内至外）可以选择保守治疗，矢状面上的移位（背侧至跖侧）性骨折当重视，Sisk强调跖骨远端骨折容易背侧成角，跖骨头易向跖侧突起引起压迫症状，因此，跖骨远端骨折有较高的几率需要手术。由于软组织肿胀和嵌入，闭合复位通常不容易成功。可以选择透视下用克氏针从足底进针穿过骨折端固定，也可以背部小切口，允许剥离于插入复位和显露骨折块，然后穿克氏针。如果这样也无法成功，则需要常规背侧切口，如果有必要同时复位固定2，3，4跖骨，则需要同时纵向切开另外的切口。依据Heim和Pfeiffer的方法，克氏针固定是最容易的操作方法，首先从骨折远端顺行穿针从跖骨头跖侧穿出，然后复位骨折端，克氏针逆行穿入近端。前面提到显著移位可以有明显的皮肤突起，如果此时克氏针无法满意复位，普通钢板固定不失为一个好选择。严重粉碎的跖骨骨折需要固定钢板或克氏针固定邻近的跖骨来提高稳定性，跖骨骨折矢状位的成角比短缩更应被关注，但如果短缩过多，可以牵张成骨或牵开植骨，文献报道采用Ilizarov技术获得良好的疗效。另外一个方案也可以通过邻近跖骨短缩截骨来维持跖骨序列的正确排布。第5跖骨移位性骨折通常需要内固定，因为显露方便且容易解剖复位。作者倾向于对第1跖骨骨折进行切开复位小螺钉或微型钢板固定，第1跖骨闭合复位困难，畸形愈合预后差，即使闭合复位成功，再移位也很常见。第2，3，4跖骨骨折通常穿木底鞋或者步行靴固定。骨折若有矢状面移位，作者推荐切开复位克氏针或者钢板固定，矢状面畸形愈合将导致跖底疼痛，恢复跖底负重平衡得很困难。所以作者对此类型骨折手术指征比较宽，因为急性期复位纠正畸形很容易，晚期因为畸形愈合和软组织挛缩处理困难。第5跖骨通常可以闭合复位，步行靴或石膏固定，逐步负重。如果力线恢复不好，推荐钢板固定。切开复位内固定后，6周内禁止负重，然后穿步行靴逐步负重。骨折愈合期间，所有下肢关节应规范锻炼。若骨折不愈合则需要植骨钢板内固定，跖骨远端骨折采用角钢板固定效果理想。跖骨颈骨折跖骨颈骨折通常多发且移位明显（图40-20）。移位的跖骨头和颈部向跖侧移位畸形愈合后可引起跖底痛性胼胝。这种骨折通常可以在麻醉下纵向牵引，牵引可以用中国指套辅助，牵引足趾时手指挤压跖底协助复位，但这种没有内固定维持的复位方法通常不能成功，跖骨头颈的脱位仍然会存在。如果力线恢复不满意，应切开复位内固定，采用顺行一逆行克氏针穿针法固定。Donahue and Manoli报道了另外一种横行穿克氏针固定移位跖骨颈骨折的方法，先行闭合手法整复，然后1枚克氏针从完整的第5跖骨颈穿入，横行穿过骨折的2，3，4跖骨远端固定。无移位的跖骨颈部骨折作者推荐保守治疗，穿木底鞋或者短腿步行靴，然后逐步负重。如果跖骨头骨折跖侧移位，因为再移位的概率很大可以先行闭合复位，再经皮克氏针逆行固定。闭合复位成功率不高，常需要手术切开复位内固定，采用克氏针顺行一逆行穿针技术，术后康复治疗方案可以参照跖骨干跖骨颈骨折闭合复位后。跖骨头骨折该类型骨折通常是剪切损伤或直接暴力引起（图40-21），很少单独发生，经常多个跖骨头同时骨折。如果是移位性骨折，通常可以通过手法闭合成功复位克氏针固定。有时跖骨头严重粉碎，通过克氏针维持长度和力线就尤为重要，碎骨块可以自行粘结。该类型骨折通常可以保守治疗，先行闭合牵引复位，若有移位的碎骨块，可闭合穿克氏针固定。若闭合复位失败，则需要切开复位。粉碎性跖骨头骨折，克氏针维持跖骨的位置、对线很重要，极少数情况下，需要切除跖骨头。入路第一跖骨的内侧入路。成人的第一跖骨由一条经跖骨远端干骺端跖侧进入第一跖骨头的动脉供血。图中显示了足背内侧皮神经（通常为腓浅神经）和足底内侧（趾）固有神经的走行。皮肤切口：沿跖骨干部内侧作皮肤切口，起自内侧楔骨，向远端延伸至第一跖趾关节。显露骨骼：找到踇展肌的背侧边缘，并将其向跖侧牵开。游离胫骨前肌腱的远端部分以进入第一跗跖关节。第二跖骨的背侧入路：此背侧入路可用于处理单一跖骨骨折。如需显露多个跖骨，则应采用其他入路。第二跖骨背侧入路的皮肤切口-重要的相关解剖结构包括：趾短伸肌和趾长伸肌、 趾动脉和神经皮肤切口：以骨折处为中心，沿骨长轴方向作皮肤切口。第二跖骨背侧入路的皮肤切口。注意保护术野中穿行的纵向静脉。第二跖骨背侧入路的深层分离。将趾长伸肌腱向外侧牵开，显露跖骨。牵开EDL肌腱并显露第二跖骨的第二跖骨背侧入路深层分离关节面显露：在趾长伸肌腱内侧切开关节囊，显露跖骨头及近节趾骨基底。若需进一步显露，可锐性分离内侧和外侧副韧带。使大趾跖屈以观察关节面。应用背内侧微型牵开器可能有助于显露。多处骨折：手术入路原则如果需要处理多根跖骨，应避免在每根跖骨上方分别作单独的切口。如需显露多根跖骨，应采用两个切口：一个位于第1和第2跖骨之间，和/或一个位于第3和第4跖骨之间。注意：超过两条且彼此靠近的平行切口会影响皮瓣的血供。采用此种入路需极为谨慎。（重复句已合并）如需显露多根跖骨，应采用两个切口：一个位于第1和第2跖骨之间，和/或一个位于第3和第4跖骨之间。解剖结构长伸肌腱位置表浅且偏内侧，而短伸肌腱位置较深且偏外侧。此入路中，必须辨认并保护提供趾浅感觉的腓深神经分支。皮肤切口根据损伤情况，切口可选择在第1与第2跖骨之间，和/或第3与第4跖骨之间。作纵行切口，从跖趾关节延伸至跗跖关节。如需显露多根跖骨，采用两个切口的原则同上。深层分离显露跖骨背侧时，应采取能保护跖骨间神经和走行表浅静脉的方式进行。最佳入路是沿相应足趾列的长伸肌腱与短伸肌腱之间进入。在此入路中，不应切断任何肌肉。但需要将附着于骨面的肌肉剥离。第五跖骨的外侧入路：此入路用于第五跖骨骨折的内固定手术。第五跖骨外侧入路的皮肤切口。小隐静脉位于入路路径的皮下组织中。覆盖小趾展肌的筋膜紧贴静脉深面。必须识别并保护腓肠神经分支。皮肤切口起自第五跖骨基底茎突近端，根据需要向远端延伸。切口位于足背皮肤与足底皮肤交界处。深层分离：显露小趾展肌肌腹表面的筋膜，并纵向切开。小趾展肌肌腹表面筋膜的显露与纵向切开骨骼显露：使用兰根贝克拉钩将皮肤和筋膜向背侧牵开，将肌腹向跖侧牵开，显露下方的第五跖骨。使用兰根贝克拉钩背侧牵开皮肤筋膜、跖侧牵开肌腹，显露第五跖骨手术髓内克氏针固定长度稳定的跖骨干骨折将跖趾关节过伸。在指/趾的屈曲横纹处，于指/趾中线插入一枚2.0毫米克氏针。在透视引导下调整克氏针位置，使其尖端位于跖骨头的顶点。控制远端骨块可能需要额外从背侧插入一枚克氏针来控制远端骨块。在远端骨块中插入克氏针使用一枚直头的1.6或2.0毫米克氏针，其尖端经关节面插入髓腔。通过摆动导针有助于其插入。使用透视确认克氏针的走行方向。将克氏针向前推进直至骨折处。复位闭合复位通常难以实现。在某些情况下，可能需要通过骨折处背侧的小切口进行切开复位。对于骨干骨折，使用复位钳夹持骨折两端进行复位。如果可能，应使复位钳横跨骨折线。固定将导针穿过骨折处，直至推进到跖骨基底部。确保长度、对线和旋转角度均合适。替代克氏针置入技术在趾尖置入另一种进针点可以选择在足趾尖端，这要求克氏针沿足趾中轴线穿过远侧和近侧趾间关节置入。由内向外技术另一种选择是采用由内向外的顺行方式置入双头克氏针。在跖骨骨折处为中心作一有限的背侧切口。屈曲远端骨折块以获得骨折面的最佳视野。清理骨折端。将足趾极度屈曲，并将克氏针插入髓腔。将克氏针在髓腔内向远端推进，穿过跖骨头，直至穿出皮肤。保留钻套以保护软组织，向外牵拉克氏针远端，直至其近端与骨折端平齐。将克氏针作为操纵杆，手动复位或调整骨折。将克氏针逆行推进至骨折跖骨或楔骨的基底部。克氏针取出在门诊，根据影像学愈合证据（通常为6-8周）取出克氏针。术后护理应使用适当、衬垫良好的敷料包扎以保护手术切口。加压包扎有助于控制肿胀。如存在克氏针，针-皮界面处应同样进行良好衬垫，但需使用易于拆卸的敷料以便检查针道感染。术后即刻处理包括休息、冰敷和抬高患肢。患者应限制负重六周，直至出现影像学愈合迹象。之后，患者可根据耐受情况逐渐负重。患者必须在支具外进行踝关节和距下关节的活动锻炼，以防止关节僵硬（例如，通过拉伸跟腱）。术后六周对跖骨进行X光检查以确认满意的愈合情况，如有克氏针则予以取出。一旦骨折愈合，可逐渐停止使用支具。腓肠肌挛缩的处理如果术后出现腓肠肌挛缩，可能需要进行腓肠肌松解术。这种情况更常见于中足和后足。如果已行腓肠肌松解，可使用夹板或助行靴来保护手术部位。对第2和第3跖骨中段骨折进行逆行穿针固定。术后正位X光片显示第2和第3跖骨已采用髓内克氏针治疗。通过对第2和第3跖骨进行穿针固定，第4跖骨获得了充分复位，无需任何内置物。非髓内克氏针固定同侧发散式置入根据骨折块的大小，可能需要多枚克氏针来提供骨折稳定性。两枚克氏针可从骨骼的同一侧以发散或交叉的方式置入。发散式克氏针可以防止术后骨折端分离。交叉式置入克氏针也可以从对侧以交叉方式置入。两枚克氏针不应在骨折处交叉，因为这种结构的稳定性较差。患者准备此手术通常在患者仰卧位、膝关节屈曲90°的情况下进行。间接复位这些骨折的闭合复位具有挑战性。主要畸形存在于矢状面，纵向牵引可能使其略有改善。抓住足趾末端，结合轴向和成角牵引来夸大畸形。在固定完成前，持续保持牵引。直接复位可将克氏针插入远端骨折块并用作操纵杆。一旦获得复位，可进一步推进克氏针以维持复位。如果需要，可使用经皮置入的骨膜剥离器作为杠杆来复位骨折。恢复解剖轴向旋转、长度和成角。可使用小尖头复位钳来抓持和调整远端骨折块。注意不要施加过大的力，以免导致骨折块碎裂。克氏针置入根据术前计划，经皮置入克氏针。在致密骨中置入克氏针时，应小心谨慎以防止热损伤。术中透视对于辅助克氏针定位尤其有用。评估复位的稳定性，必要时置入额外的克氏针。达到满意的稳定性后，剪断克氏针，保留足够长度使其穿出皮肤，以便于日后取出。评估针-皮界面，解除任何过度的皮肤牵拉。术后护理针-皮界面应妥善衬垫，但敷料需易于拆卸，以便检查针道感染。术后即刻处理包括休息、冰敷和抬高患肢。应鼓励患者在骨折稳定性允许的情况下尽早开始负重。可使用硬底鞋或助行靴保护手术部位。患者必须在助行靴外进行踝关节和距下关节的活动锻炼以防止僵硬（例如，通过拉伸跟腱）。术后六周对足部进行X光检查以确认满意的愈合情况，如有克氏针则予以取出。一旦骨折愈合，可逐渐停止使用支具。螺钉跖骨干远端骨折，累及关节面·分步固定：首先复位并固定关节面骨块，将其转变为A型骨折模式。随后，将关节外骨折块复位到主骨块上并进行第二步固定。·整体临时固定后最终固定：先对所有骨块进行临时复位固定，随后进行最终的螺钉固定。通常，螺钉固定应从固定关节骨块开始。移位性骨折移位的骨折可能伴随第一跖趾关节脱位。治疗此类损伤时，关节面的复位以及第一跖趾关节及其相关软组织的对线至关重要。显露与视野充分显露关节面。通过手法纵向牵引可以改善视野。对于涉及第一跖骨的骨折，使用小型牵引器可能有帮助。通过松解踇短伸肌或趾短伸肌的背侧止点，可以改善视野。应保护好踇长伸肌。清创使用牙科探针清理骨折端。直接吸引或冲洗有助于清洁。暴露骨折边缘，评估骨块的活动度。需格外小心，避免任何骨块碎裂。保持小块骨片的血供至关重要。评估关节面受累范围，包括游离的骨软骨碎块。复位关节面的解剖复位对于防止慢性不稳定或创伤后关节退行性病变至关重要。可使用牙科探针、用作操纵杆的小克氏针或小骨膜剥离器来操作关节碎块。如果关节面无法重建，则应考虑对第一跖骨进行关节融合。对于第2-4跖骨，如果关节面可重建，获得骨折的纤维愈合是可以接受的。这可以通过直接方法实现最佳复位后，跨关节临时穿针固定来实现。可跨骨折线置入小克氏针进行初步固定。根据骨折形态，也可使用尖头复位钳进行复位和初步固定。压缩性骨折中，中央塌陷的骨块缺乏软组织附着，因此无法通过韧带整复术复位，必须进行直接复位。固定压缩性骨折的关键在于尽可能恢复接近正常的关节面，并使用骨移植和内固定来支撑复位。关节面复位使用克氏针或牙科探针，将碎块去嵌顿，并向对侧骨块推挤，以对侧骨块作为模板，确保关节面的平整度。植骨由于干骺端松质骨被压缩，去嵌顿后可能会产生一个空腔。这个空腔会从两方面影响骨折：·这是一个非常不稳定的状态，关节碎块很容易再次移位（塌陷）。·愈合过程会延迟。应在骨块下方的骨缺损处填充松质骨移植物。在进行螺钉固定时，骨移植物也有助于维持骨块的位置。复位的直视检查必须在直视下和影像增强器的辅助下检查关节面的解剖复位是否满意。极度屈曲跖趾关节以获得跖骨头跖侧的视野。最终复位完成后，跖骨头不得出现跖屈。必须维持所有跖骨和关节的长度、对线和旋转。关节骨块的固定应首先对关节面进行拉力螺钉固定。垂直于骨折平面置入一枚2.0毫米或2.4毫米的拉力螺钉。拉力螺钉应放置在关节面之外。关节骨块与骨干的固定如果可能，应使用拉力螺钉将关节骨块固定到骨干上。如果无法使用拉力螺钉固定（参见简单关节外骨折的固定），则关节外骨折可采用接骨板或克氏针处理。经皮螺钉置入对于第一跖骨骨折，拉力螺钉可经皮置入。骨质疏松骨质的固定如果骨质条件为骨质疏松，在螺钉头下方使用垫圈有助于防止螺钉头下沉。长斜形骨折的附加拉力螺钉固定对于长斜形骨折，可能需要置入第二枚或第三枚拉力螺钉。如果骨质条件为骨质疏松，在螺钉头下方使用垫圈有助于防止螺钉头下沉。应尽可能选择最小直径的螺钉，以最大程度减少对关节面的损伤。如果有尺寸非常小的无头螺钉，其优势在于可以更深入骨块内固定而不会突出。根据骨折形态和可用螺钉长度，螺钉可考虑固定到对侧皮质。使用测深尺测量正确的螺钉长度。测量时，注意不要移动已复位的骨块。当使用标准（有头）螺钉时，需对软骨进行沉头处理，以便将螺钉头埋入。小心置入螺钉，避免已复位的骨块移位。确保螺钉头埋入关节软骨内，不会突出到关节腔中。术中对关节活动进行影像学和直视评估至关重要，以确认沉头足够充分。跖骨近端骨折完全关节内骨折的策略选择·分步固定：先复位固定关节内骨块，将其转变为A型（部分关节内）骨折模式；再将关节外骨折块复位到主骨块上，并进行第二步固定。·整体固定：对所有骨块进行临时复位固定，随后进行最终的螺钉固定。通常，螺钉固定应从固定关节骨块开始。移位性骨折移位的骨折可能伴有第一跗跖关节不稳。治疗这类损伤时，关节面的复位以及第一跗跖关节及其相关软组织的对线至关重要。显露与视野显露关节面。通过手法纵向牵引可以改善视野。对于涉及第一跖骨的骨折，使用小型牵引器可能有帮助。松解踇短伸肌或趾短伸肌的背侧止点有助于改善视野。应保护好踇长伸肌。冲洗与清创使用牙科探针清理骨折端。直接吸引或冲洗有助于清洁。暴露骨折边缘，并评估骨块的活动度。需格外小心，避免任何骨块碎裂。保持小骨片的血供至关重要。评估关节面受累范围，包括分离的骨软骨碎块。关节面的解剖复位对于预防慢性不稳或创伤后关节退行性病变至关重要。可使用牙科探针、用作操纵杆的小克氏针或小骨膜剥离器来操作关节碎块。如果关节面无法重建，则应考虑进行关节融合术。可跨骨折线置入小克氏针进行初步固定。根据骨折形态，也可使用尖头复位钳进行复位和初步固定。压缩性骨折中的中央塌陷骨块缺乏软组织附着，因此无法通过韧带整复术复位。必须进行直接复位。固定压缩性骨折的关键在于尽可能恢复接近正常的关节面，并使用骨移植和内固定来支撑复位。关节面复位使用克氏针或牙科探针，将碎块去嵌顿，并向对侧骨块推挤，以对侧骨块作为模板，确保关节面的平整度。植骨由于干骺端松质骨被压缩，去嵌顿后可能会产生一个空腔。这个空腔会从两方面影响骨折：·这是一个非常不稳定的状态，关节碎块很容易再次移位（塌陷）。·愈合过程会延迟。应在骨块下方的骨缺损处填充松质骨移植物。在进行螺钉固定时，骨移植物也有助于维持骨块的位置。复位的直视检查必须在直视下和影像增强器的辅助下检查关节面的解剖复位是否满意。必须维持所有跖骨和关节的长度、对线和旋转。固定应首先对关节面进行拉力螺钉固定。垂直于骨折平面置入一枚2.0毫米或2.4毫米的拉力螺钉。拉力螺钉应放置在关节面之外。关节骨块与骨干的固定如果可能，应使用拉力螺钉将关节骨块固定到骨干上。如果无法使用拉力螺钉固定（参见简单关节外骨折的固定），则关节外骨折可采用接骨板或克氏针处理。经皮螺钉置入对于第一跖骨骨折，拉力螺钉可经皮置入。骨质疏松骨质的固定如果骨质条件为骨质疏松，在螺钉头下方使用垫圈有助于防止螺钉头下沉。长斜形骨折的附加拉力螺钉固定对于长斜形骨折，可能需要置入第二枚或第三枚拉力螺钉。如果骨质条件为骨质疏松，在螺钉头下方使用垫圈有助于防止螺钉头下沉。6.骨软骨碎块的固定小骨块最好通过置入穿过关节软骨的螺钉来稳定。应尽可能选择最小直径的螺钉，以最大程度减少对关节面的损伤。如果有尺寸非常小的无头螺钉，其优势在于可以更深入骨块内固定而不会突出。根据骨折形态和可用螺钉长度，螺钉可考虑固定到对侧皮质。钻孔与测量小心钻孔，避免骨块移位。使用测深尺测量正确的螺钉长度。测量时，注意不要移动已复位的骨块。关节软骨沉头处理当使用标准（有头）螺钉时，需对软骨进行沉头处理，以便将螺钉头埋入。螺钉置入小心置入螺钉，避免已复位的骨块移位。确保螺钉头埋入关节软骨内，不会突出到关节腔中。根据需要，采用类似技术置入额外的螺钉。术中对关节活动进行影像学和直视评估至关重要，以确认沉头足够充分。钢板T型加压钢板短斜行或横行骨折可以使用T型钢板，暴露骨折端，点式复位钳辅助下1-2根1.6mm克氏针固定。如果骨块很小，可以使用2.0-2.4 T型钢板。骨质疏松患者要使用锁定方法。钢板两侧各应有2枚螺钉。使用非锁定螺钉可能引起钢板与螺钉不贴合，需要重新钢板塑形。远端第一根螺钉置入要长，要到对侧皮质，但不要超过皮质。避免第二根螺钉与第一根冲突，避免置入关节内。在钢板尾端使用小拉钩牵拉进行加压，置入2-3根双皮质锁定螺钉。应使用适当、衬垫良好的敷料包扎以保护手术切口。加压包扎有助于控制肿胀。如存在克氏针，针-皮界面处应同样进行良好衬垫，但需使用易于拆卸的敷料以便检查针道感染。患者应限制负重六周，直至出现影像学愈合迹象。之后，患者可根据耐受情况逐渐负重。患者必须在支具外进行踝关节和距下关节的活动锻炼，以防止关节僵硬（例如，通过拉伸跟腱）。术后六周对跖骨进行X光检查以确认满意的愈合情况，如有克氏针则予以取出。一旦骨折愈合，可逐渐停止使用支具。如果术后出现腓肠肌挛缩，可能需要进行腓肠肌松解术。这种情况更常见于中足和后足。如果已行腓肠肌松解，可使用夹板或助行靴来保护手术部位。以最小的骨膜剥离显露骨折端。清理碎屑以便进行复位。复位识别骨折线更斜的一侧末端骨块，使用尖头复位钳将楔形骨块复位到该末端骨块上。固定如果可能，使用拉力螺钉固定楔形骨块；若楔形骨块较小，可使用克氏针固定。在第二至第五跖骨的楔形骨块中，通常空间有限，仅能容纳一枚螺钉。此时，骨折已简化为A型（简单骨折）模式。以最小的骨膜剥离显露骨折端。清理碎屑以便进行复位。借助复位钳复位骨折，并使用一到两枚1.6毫米克氏针或复位钳临时固定。置入克氏针时应预先考虑接骨板的位置，避免相互干扰。接骨板选择与塑形由于跖骨基底部是较小的骨块，可使用2.0或2.4毫米T型接骨板。在骨质疏松情况下，锁定结构会更稳定。接骨板应有足够的长度，以确保能在骨干部分置入至少两枚螺钉。接骨板的预弯与塑形将接骨板塑形成近似近端跖骨背侧的正常轮廓。对于简单骨折，接骨板可轻微过度预弯，以防止拧紧螺钉时对侧皮质出现间隙。接骨板的T形末端必须预弯以贴合跖骨基底背侧的凸起。对于第一跖骨，背侧接骨板通常比内侧接骨板引起的软组织刺激更小。在此，我们仅演示背侧接骨板的放置。注意：使用非锁定螺钉时，需检查接骨板是否与关节骨块完美贴合。若未完全贴合，应取出螺钉并重新塑形接骨板，以避免内植物突出。接骨板放置将接骨板放置在距离骨折区域足够远的远端，以确保能在近端骨块置入至少两枚螺钉。确保接骨板在骨干长轴上居中放置。近端螺钉置入置入第一枚螺钉，但不要完全拧紧。确保其穿透对侧皮质，但不会突出至下方软组织中。检查接骨板横臂部分相对于干骺端和骨长轴的位置。在接骨板横臂的对侧孔中置入第二枚螺钉。注意：在接骨板横臂部分置入的螺钉如果方向过于汇聚，可能会相互阻挡。必须避免螺钉穿入关节。固定在接骨板远端孔中连接一个小骨钩，并向远端牵拉接骨板，从而在骨折端产生加压。进行加压时，应取出临时克氏针以增强加压效果。使用复位钳稳定骨折。在远端骨块中置入两到三枚双皮质螺钉。跖骨干远端骨折对于跖骨基底的横形或短斜形关节外骨折，可以通过加压钢板固定来实现稳定。注意：跖跗关节必须稳定。若跖跗关节不稳定，则需要进行跨关节固定。病例2本例显示了一例严重足部损伤，包括第一跖骨基底关节外骨折，并伴有第2至第4跖骨骨折。正位X光片显示第一跖骨骨折复位后，第2至第4跖骨骨折的对线也随之恢复。通常，第一跖骨是复位其他跖骨的关键，因为它承受了更大的生物力学应力。对第一跖骨进行固定，随后对第2至第4跖骨采取非手术治疗，可能是一个非常合理的选择。
直加压钢板加压钢板固定原则在某些情况下，髓内针固定并非首选。对于简单的横形和部分楔形骨折，采用加压钢板固定原则可实现绝对稳定。解剖学考量恢复跖骨头的正确对线是重建前足力学功能的关键目标。在正位X光片上，必须呈现与其他足部对称的正常弧形'序列'外观。请参阅插图。这种对称性确保了跖骨正常长度的恢复。同样关键的是在轴位或水平面上恢复跖骨的正常位置，以便在轴位观上所有跖骨头处于同一水平。任何对线不良，尤其是屈曲畸形，都会在站立相和趾离地期造成局部高压，从而导致疼痛和继发性胼胝形成。在第一序列中，承重的是籽骨而非第一跖骨头。因此，在确定第一跖骨于轴位或水平面的对线时，必须关注籽骨的水平位置。复位可使用两把尖头复位钳进行直接复位。或者，可使用接骨板作为复位工具，以替代两把复位钳。临时固定跨骨折平面置入一枚克氏针进行临时稳定。请注意，跖骨的皮质骨致密且厚，克氏针尖端会变得非常热。在置入克氏针过程中进行冲洗至关重要，以避免针道周围骨组织和软组织发生热坏死。接骨板准备将接骨板预弯以贴合背侧骨面。对于第一跖骨，可使用3.5毫米接骨板，允许在远端和近端骨块各置入2到3枚螺钉。对于第二至第四跖骨，可使用2.7毫米接骨板，允许在每个骨块各置入2到3枚螺钉。对于非常靠近基底的骨折，可使用T型接骨板。接骨板需轻微过度预弯，以便在拧紧螺钉产生轴向加压时能压缩对侧皮质。如果接骨板未过度预弯，拧紧螺钉将导致对侧皮质出现间隙。骨折端的显露以最小的软组织剥离显露骨折端。清理骨折部位的碎屑以利于复位。复位识别骨折线更斜的末端骨块，使用尖头复位钳将楔形骨块复位到该末端骨块上。固定如果可能，使用拉力螺钉固定楔形骨块；若楔形骨块较小，则使用克氏针固定。在第二至第五跖骨的楔形骨块中，通常空间有限，仅能容纳一枚螺钉。此时，骨折已简化为A型（简单骨折）模式。简单骨折的复位与固定可使用两把尖头复位钳进行直接复位。或者，可使用接骨板作为复位工具，以替代两把复位钳。临时固定跨骨折平面置入一枚克氏针进行临时稳定。请注意，跖骨的皮质骨致密且厚，克氏针尖端会变得非常热。在置入克氏针过程中进行冲洗至关重要，以避免针道周围骨组织和软组织发生热坏死。接骨板准备将接骨板预弯以贴合背侧骨面。对于第一跖骨，可使用3.5毫米接骨板，允许在远端和近端骨块各置入2到3枚螺钉。对于第二至第四跖骨，可使用2.7毫米接骨板，允许在每个骨块各置入2到3枚螺钉。对于非常靠近基底的骨折，可使用T型接骨板。接骨板需轻微过度预弯，以便在拧紧螺钉产生轴向加压时能压缩对侧皮质。如果接骨板未过度预弯，拧紧螺钉将导致对侧皮质出现间隙。并发症：最常见的是内固定突出引起的疼痛，一般接骨板要术后1年后取出，避免吸烟、营养不良（维生素D缺乏）、穿鞋不合适、缺少支具固定等。
中和钢板可以用点式复位钳复位。拉力螺钉要垂直于骨折线。长螺旋骨折可以用2颗甚至更多拉力螺钉。一般使用5-6孔的板，板的尺寸一般2.4-2.7mm。板应该放在骨干中轴，背侧或第五跖骨外侧，正中模式置入螺钉。将斜形骨折复位，并使用复位钳临时固定。复位钳应垂直于骨折线放置。对于长斜形骨折，可以使用两枚螺钉。对于长螺旋形骨折，通常可以置入多枚拉力螺钉。因此，螺钉呈螺旋状排列。钢板选择通常使用5-6孔钢板。通常使用2.4或2.7毫米的钢板。具体尺寸根据骨骼的粗细决定。钢板位置钢板应放置在跖骨的中央轴线上。虽然对于第一跖骨，钢板可以放置在内侧或背侧，但对于第2-4跖骨，只能进行背侧放置。简化骨折识别骨折线更倾斜的末端骨块，并使用尖头复位钳将楔形骨块复位到该末端骨块上。使用拉力螺钉固定楔形骨块。最终复位与固定复位剩余的骨折部分，并使用复位钳临时固定。置入拉力螺钉进行最终固定。钢板位置钢板应放置在第一跖骨内侧或背侧的中轴线上。第一跖骨骨折钢板常放于内侧，背侧易于突出。移位较小的跖骨骨折可选用非手术治疗（弹力绷带固定比短腿石膏固定效果好）。导致效果较差的因素包括骨折矢状面移位、开放性骨折和严重软组织损伤。轻度侧方移位可以接受，但矢状面背伸移位、跖屈移位、跖骨过度短缩，都将导致跖骨疼痛和慢性前足疼痛。因此推荐经背侧入路行闭合复位和经皮穿针固定。有时需要ORIF跖骨近端骨折 中和钢板 锁定或非锁定钢板关节面的显露显露关节面。手法纵向牵引有助于改善视野。对于涉及第一跖骨的骨折，可使用微型撑开器。松解踇短伸肌或趾短伸肌的背侧止点有助于改善视野。应保护好踇长伸肌。冲洗使用牙科探针清理骨折端。直接吸引或冲洗有助于清洁。暴露骨折边缘，评估骨块的活动度。需格外小心，避免骨块进一步碎裂。保持小骨片的血供至关重要。评估关节面受累范围，包括分离的骨软骨碎块。如果关节面无法重建，应考虑进行关节融合术。复位在直视下，使用牙科探针、用作操纵杆的小克氏针或小骨膜剥离器来操作关节碎块。可跨骨折线置入小克氏针进行初步固定。根据骨折形态，可使用尖头复位钳进行复位和初步固定。小心不要施加过大的力量，以免导致骨块碎裂。如果可能，放置复位钳时应使其产生的力量垂直于骨折线。这种放置方式有助于复位并施加压力。原则压缩性骨折中，中央塌陷的骨块缺乏软组织附着，因此无法通过韧带整复术复位。必须进行直接复位。固定压缩性骨折的关键在于尽可能恢复接近正常的关节面，并使用骨移植和内固定来支撑复位。关节面复位使用克氏针或牙科探针，将碎块去嵌顿，并向对侧骨块推挤，以对侧骨块作为模板，确保关节面的平整度。植骨由于干骺端松质骨被压缩，去嵌顿后可能会产生一个空腔。这个空腔会从两方面影响骨折：这是一个非常不稳定的状态，关节碎块很容易再次移位（塌陷）。愈合过程会延迟。应在骨块下方的骨缺损处填充松质骨移植物。在进行螺钉固定时，骨移植物也有助于维持骨块的位置。复位的直视检查必须在直视下和影像增强器的辅助下检查关节面的解剖复位是否满意。必须维持所有跖骨和关节的长度、对线和旋转。接骨板选择与塑形通常使用2.0或2.4毫米T型接骨板。接骨板的长度应允许在骨干上至少有两点固定。将接骨板塑形以贴合跖骨骨面。当应用于简单的关节外骨折部分时，接骨板应轻微过度预弯。过度预弯可以在拧紧螺钉时对整个关节外骨折平面产生加压。关节骨块的固定使用拉力螺钉固定关节骨块。如果合适，螺钉可以通过接骨板置入。复位将关节骨块复位到骨干上，并恢复解剖的轴向旋转、长度和成角。使用骨膜剥离器作为杠杆可能会有帮助。或者，如上所述，使用复位钳、牙科探针或用作操纵杆的克氏针进行复位。如果骨干部分存在任何粉碎，骨折将会短缩。可以通过手法牵引或撑开器来恢复长度。撑开器可以维持长度，而手法牵引则不能。如果使用加压钢板，第一枚螺钉应以加压模式置入。如果需要进一步加压，第二枚螺钉也可以加压模式置入。通过以中和模式置入两枚2.0或2.4毫米螺钉，将关节骨块固定到骨干上。本示意图中未使用加压钢板。此处使用一个小夹钳来稳定骨折。在置入螺钉前，使用一个小骨钩在骨折部位产生加压。粉碎性骨干骨折通过不施加加压的方式置入两枚2.0或2.4毫米螺钉，将关节骨块固定到骨干上。X光检查拍摄X光片以确认长度、旋转、成角以及内植物的位置。术后护理应使用适当、衬垫良好的敷料包扎以保护手术切口。加压包扎有助于控制肿胀。如存在克氏针，针-皮界面处应同样进行良好衬垫，但需使用易于拆卸的敷料以便检查针道感染。术后即刻处理包括休息、冰敷和抬高患肢。患者应限制负重六周，直至出现影像学愈合迹象。之后，患者可根据耐受情况逐渐负重。患者必须在支具外进行踝关节和距下关节的活动锻炼，以防止关节僵硬（例如，通过拉伸跟腱）。术后六周对跖骨进行X光检查以确认满意的愈合情况，如有克氏针则予以取出。一旦骨折愈合，可逐渐停止使用支具。如果术后出现腓肠肌挛缩，可能需要进行腓肠肌松解术。这种情况更常见于中足和后足。如果已行腓肠肌松解，可使用夹板或助行靴来保护手术部位。病例1此病例显示一例严重的足部损伤，包括第一跖骨的部分关节内骨折合并第2至第4跖骨骨折。正位和斜位X光片显示第一跖骨骨折复位后，第2至第4跖骨骨折的对线也随之恢复。通常，第一跖骨是复位其他跖骨的关键，因为它承受了更大的生物力学应力。对第一跖骨进行固定，随后对第2至第4跖骨采取非手术治疗，可能是一个非常合理的选择。此病例显示一例严重足部损伤，包括第一跖骨基底关节外骨折，并伴有第2至第4跖骨骨折。正位X光片显示，在第一跖骨骨折复位后，第2至第4跖骨骨折的对线也随之恢复。通常，第一跖骨是复位其他跖骨的关键，因为它承受了更大的生物力学应力。对第一跖骨进行手术固定，随后对第2至第4跖骨采取非手术治疗，可能是一个非常合理的选择。术前CT扫描显示第一跖骨基底存在一个简单的移位性关节内劈裂骨折。术后复位与固定的正位X光片图像。使用一枚拉力螺钉固定关节骨块，同时使用一块微型接骨板将关节骨块固定到骨干上。此手术的核心原则是首先复位并固定关节骨块。关节面的解剖复位对于预防慢性不稳定或创伤后关节退行性病变至关重要。随后，使用接骨板将关节骨块固定到骨干上。另一种策略是同时复位并临时固定骨折的所有组成部分，随后进行最终固定。通常，最终固定会从关节骨块的螺钉固定开始。关节显露显露关节面。手法纵向牵引有助于改善视野。对于涉及第一跖骨的骨折，可使用微型撑开器。松解踇短伸肌或趾短伸肌的背侧止点（EHB或EDB）有助于改善视野。应保护好踇长伸肌。冲洗清创使用牙科探针清理骨折端。直接吸引或冲洗有助于清洁。暴露骨折边缘，评估骨块的活动度。需格外小心，避免骨块进一步碎裂。保持小骨片的血供至关重要。评估关节面受累范围，包括分离的骨软骨碎块。如果关节面无法重建，应考虑进行关节融合术。关节面复位在直视下，使用牙科探针、用作操纵杆的小克氏针或小骨膜剥离器来操作关节碎块。可跨骨折线置入小克氏针进行初步固定。根据骨折形态，可使用尖头复位钳进行复位和初步固定。小心避免施加过度力量，以防骨块碎裂。如有可能，应使复位钳产生的力量垂直于骨折线，这有助于复位并施加压力。原理压缩性骨折中，中央塌陷的骨块缺乏软组织附着，因此无法通过韧带整复术复位。必须进行直接复位。固定压缩性骨折的关键在于尽可能恢复接近正常的关节面，并使用骨移植和内固定来支撑复位。关节面复位使用克氏针或牙科探针，将碎块解除嵌顿并向对侧骨块推挤，以对侧骨块为模板确保关节面的平整度。植骨由于干骺端松质骨被压缩，解除嵌顿后可能产生空腔。此空腔会通过两种方式危及骨折：·造成极不稳定的状态，关节碎块易再次移位（塌陷）。·延迟愈合进程。应在骨块下方的骨缺损处填充松质骨移植物。进行螺钉固定时，骨移植物也有助于维持骨块位置。复位的直视检查必须在直视及影像增强下确认关节面的解剖复位。必须维持所有跖骨和关节的长度、对线和旋转。桥接钢板追求所有骨折块的解剖复位需要广泛剥离，可能破坏血供且非必要。只要保留骨折块软组织附着并维持良好对线，愈合过程是可预期的。钢板选择：钢板需足够长度，确保每个主要骨折段能植入至少两枚螺钉。第五跖骨可选用2.7mm钢板，满足远近段各植入两枚螺钉的最低要求。若骨折区域向近端广泛延伸，可考虑使用T型钢板。复位：实施趾骨手法牵引，通常可恢复远段跖骨的长度、旋转和对线。通过手法牵引复位跖骨粉碎性骨干骨折。可置入克氏针至相邻跖骨临时维持骨折长度。建议双皮质固定以增强稳定性。由于干骺端置入克氏针会产生显著热量，需充分冷却预防骨坏死。钢板塑形：将钢板置于跖骨背侧。需精确塑形使钢板与跖骨表面轮廓匹配。误区：桥接固定不产生轴向加压，过度预弯会导致屈曲畸形。T型钢板使用误区：使用非锁定螺钉时，需确保钢板与关节骨块完全贴合。若存在间隙，应取出螺钉重新塑形以避免内植物突出。钢板固定：将钢板沿跖骨长轴置于背侧。远侧主骨折段的旋转对线矫正具有挑战性但至关重要。钢板通过中立位模式植入螺钉完成固定。T型钢板使用注意事项：钢板横部汇聚植入的螺钉可能相互干扰。必须避免穿透关节面。T型钢板横部汇聚螺钉可能产生相互干扰术后护理：使用适当厚敷料包扎保护手术切口，加压包扎有助于控制肿胀。若有经皮钉道，需同样妥善包扎并保持敷料易拆卸，以便观察钉道感染情况。术后即刻处理：休息、冰敷、抬高患肢。患者需严格限制负重六周，直至X线显示愈合征象。此后可根据耐受情况逐步负重。患者应在支具外主动活动踝关节和距下关节预防僵硬（如跟腱拉伸训练）。术后六周拍摄跖骨X线片确认愈合情况，酌情拔除克氏针。骨折愈合后逐步停用支具。若出现腓肠肌挛缩，可能需行腓肠肌松解术（更多见于中后足损伤）。若实施腓肠肌松解，可使用夹板或步行靴保护手术区域。优先对内侧跖骨（第1-3跖骨）进行解剖复位。由于第4-5跖骨与骰骨关节的活动性较大，第4和第5跖骨可接受一定程度的畸形。简单骨折更易实现解剖复位。因此，通常首先处理第1-3跖骨的简单骨折，从第一跖骨开始。通常，在内侧序列精确固定后，外侧序列会随之'落入'可接受的位置。对于粉碎性骨折，解剖复位更具挑战性。对侧足部的X光片可作为判断对线情况的重要参考模板。在此示例中，前三根跖骨均为简单骨折。可采用以下顺序：在此示例中，第一和第三跖骨为简单骨折，第二跖骨为复杂骨折。可采用以下顺序：3.对第二跖骨进行复位，并参考对侧足部X光片以及已重建的第一、第三跖骨的位置来评估复位情况。一旦获得足够的长度，即可使用克氏针临时固定第二跖骨头的位置。随后，可使用桥接钢板进行最终固定。当所有跖骨均为复杂骨折时，实现解剖复位将非常困难。此时，对侧足部的影像资料对于评估复位情况至关重要。评估是否存在可以解剖复位的跖骨，尽管其为粉碎性骨折模式。在本例中，第二跖骨骨折可通过拉力螺钉和加压钢板进行重建；因此，它可能是一个有利的起点。下一步，以对侧X光片和第二跖骨为参考，处理第一跖骨。一旦获得足够的长度，即可使用克氏针临时固定第一跖骨头的位置。随后，可使用桥接钢板进行最终固定。然后，以类似方式或使用克氏针依次重建第3、4、5跖骨。Proximal extraarticular fractures of the 5th metatarsal (march fracture)这类骨折因血供受损而易发生骨不连。通常可采用非手术治疗，但对于高活动需求患者，应考虑手术干预。复位对于移位的骨折，需要进行切开复位。使用尖头复位钳牢固维持复位。髓内拉力螺钉固定在透视下确定螺钉进针点，该点在正位及侧位视图上均与髓腔中心线一致。按照标准步骤置入髓内螺钉，但需注意以下事项：螺钉直径螺钉直径必须足够大，以便在髓腔骨内膜上获得把持力并产生加压。根据髓腔大小，可选择3.5毫米或4.5毫米的皮质骨螺钉。螺钉长度由于第五跖骨存在弧度，选择螺钉长度时必须谨慎，避免其意外穿出髓腔，否则会增加医源性骨干骨折的风险。双皮质拉力螺钉另一种技术是双皮质拉力螺钉固定。螺钉经腓骨短肌腱止点进入茎突，随后向内、向远端斜行穿行。螺钉需在骨折远端强韧的内侧皮质获得把持。应根据骨骼大小选择螺钉尺寸，通常3.5毫米螺钉即可满足需求。复位与初步固定以最小软组织剥离方式显露骨折端。清除无活力的组织以便复位。在复位钳辅助下复位骨折，并使用一到两根1.6毫米克氏针或复位钳临时固定。置入克氏针时应预估钢板位置，避免相互干扰。直型钢板固定通过2.0毫米钢板向近端骨块置入两到三枚螺钉。使用小型夹钳稳定骨折。在钢板远端孔中连接小骨钩，向远端牵引钢板以在骨折端产生加压。第一跖跗关节融合-长度不稳定第1-3跖骨关节融合术（长度不稳定型）对于第一至第四跖骨近端关节内骨折，如果粉碎程度导致关节无法重建，可选方案有：·一期融合术这两种方案均非理想选择。由于骨折累及关节内，治疗效果可能不尽如人意，患者可能出现疼痛和关节僵硬的主诉。由于融合是永久性的，因此仅应在关节面严重受损时才考虑行融合术。当存在骨缺损且需要维持长度时，可使用钢板固定。对于第一跖骨，背侧钢板比内侧钢板更为隐蔽。常伴有中足不稳定，若存在应予以识别。插图说明–为展示此手术过程，图示为第一跖骨骨折。其基本原则和逐步操作程序同样适用于第二和第三跖骨。解剖学考量恢复跖骨头的正确对线是重建前足力学功能的关键目标。在正位X光片上，必须呈现与其他足部对称的正常弧形'序列'外观。请参阅插图。这种对称性确保了跖骨正常长度的恢复。同样关键的是在轴位或水平面上恢复跖骨的正常位置，以便在轴位观上所有跖骨头处于同一水平。任何对线不良，尤其是屈曲畸形，都会在站立相和趾离地期造成局部高压，从而导致疼痛和继发性胼胝形成。在第一序列中，承重的是籽骨而非第一跖骨头。因此，在确定第一跖骨于轴位或水平面的对线时，必须关注籽骨的水平位置。手术时机手术时机受软组织损伤情况和患者生理状态的影响。2.临时处理措施可尽早使用内外侧外固定架（配合牵开器以恢复柱状长度）以稳定足部，减少软组织的进一步损伤。可使用经皮克氏针复位移位的骨块，并留作临时固定。内侧柱牵开器可用于恢复内侧柱的长度。如果内侧牵开导致外展畸形，可加用外侧牵开器以减小成角。参考健侧足部的X光片有助于判断正确的长度和形态。近端固定针通过刺切口置入距骨颈。影像增强器可确保针位于关节面外正确位置，通常正确的进针点位于舟骨结节后方1-2厘米处。远端固定针置入第一跖骨。5.冲洗与清创使用注射器冲洗骨折部位。使用牙科探针或Freer剥离器清创和游离移位的骨折块。清创获得的松质骨碎片应保留，并在手术结束时用作骨移植物。获得充分显露并彻底冲洗关节后，评估关节面受累范围，以确认术前计划（一期融合vs.切开复位内固定）。如果关节粉碎不广泛且无跗跖关节不稳定，则可能进行固定手术。6.融合关节的准备使用刮匙去除相邻骨面的软骨。使用高速磨钻穿透软骨下骨以促进骨生长。将T型钢板塑形以贴合骨面。对于第一跗跖关节，可使用3.5毫米钢板，允许在远端和近端骨块各置入三枚螺钉。对于第二和第三跗跖关节，可使用2.7毫米T型钢板，允许在近端骨块置入两枚螺钉，远端骨块置入三枚螺钉。固定在确认长度、对线和旋转均合适后，以中和模式置入螺钉。剩余的骨缺损应使用从胫骨远端或近端取出的松质骨或皮质-松质骨进行植骨，以提供结构性支撑。内侧柱融合Dorsal spanning plate插图说明–为展示此手术过程，图示为第一跖骨骨折。其基本原则和逐步操作程序同样适用于第二至第四跖骨。钢板固定原则钢板固定技术可用于中足的最终稳定或临时稳定（损伤控制手术）。在此情况下，使用背侧桥接钢板临时稳定足部的内侧柱和/或外侧柱。一旦软组织条件改善，可拆除背侧桥接钢板，并进行最终固定。钢板固定技术也可用于保护已重建的Lisfranc关节或Chopart关节。用于保护Chopart关节骨折时，钢板需从距骨延伸至跖骨。待重建部位愈合后，可拆除钢板。4.钢板选择钢板的长度应足够，以允许在损伤柱状结构的两侧各置入两枚螺钉。远端螺钉的置入点包括远端跖骨。近端螺钉的置入点包括：·跟骨所有跖骨均可使用3.5毫米钢板。然而，根据患者的解剖结构，较小的跖骨也可使用2.7毫米钢板。如图所示，对足趾进行手法牵引，或对Chopart、Lisfranc骨折/骨折-脱位进行手法复位，通常可以恢复远端跖骨段的正确长度、旋转和对线。大多数Lisfranc或Chopart损伤会向背侧移位，需要手法施加力量进行复位。外固定在钢板固定前，可使用内侧或外侧柱外固定来帮助恢复解剖结构。在某些情况下，外固定架可保留至进行最终重建手术时。6.钢板放置将预先塑形合适的钢板置于背侧，桥接损伤区域。在骨折已复位并恢复长度后，以中和模式置入螺钉固定钢板。第一跖跗关节融合-长度稳定·一期融合术这两种方案均非理想选择。由于骨折累及关节内，治疗效果可能不尽如人意，患者可能出现疼痛和关节僵硬的主诉。由于融合是永久性的，因此仅应在关节面严重受损时才考虑行融合术。插图说明–为展示此手术过程，图示为第一跖骨骨折。其基本原则和逐步操作程序同样适用于第二和第三跖骨。解剖学考量恢复跖骨头的正确对线是重建前足力学功能的关键目标。在正位X光片上，必须呈现与其他足部对称的正常弧形'序列'外观。请参阅插图。这种对称性确保了跖骨正常长度的恢复。同样关键的是在轴位或水平面上恢复跖骨的正常位置，以便在轴位观上所有跖骨头处于同一水平。任何对线不良，尤其是屈曲畸形，都会在站立相和趾离地期造成局部高压，从而导致疼痛和继发性胼胝形成。在第一序列中，承重的是籽骨而非第一跖骨头。因此，在确定第一跖骨于轴位或水平面的对线时，必须关注籽骨的水平位置。内植物选择可使用拉力螺钉、骑缝钉或钢板进行固定。通常，当结构长度稳定且可加压时，多采用拉力螺钉和骑缝钉。钢板是拉力螺钉的可行替代方案，但内植物突出更明显。对于第一跖骨，背侧钢板比内侧钢板的突出程度小。2.临时处理措施应尽快使用内外侧外固定架（配合牵开器以恢复柱状长度）以稳定足部，减少软组织的进一步损伤。可使用经皮克氏针复位移位的骨块，并留作临时固定。显露内侧柱牵开器可用于恢复内侧柱的长度。如果内侧牵开导致外展畸形，可加用外侧牵开器以减小成角。参考健侧足部的X光片有助于判断正确的长度和形态。近端固定针通过刺切口置入距骨颈。可使用影像增强器确保针位于关节面外正确位置，通常正确的进针点位于舟骨结节后方1-2厘米处。远端固定针置入第一跖骨。5.冲洗与清创使用注射器冲洗骨折部位。使用牙科探针或Freer剥离器清创和游离移位的骨折块。获得充分显露并彻底冲洗关节后，评估关节面受累范围，以确认术前计划（一期融合vs.切开复位内固定）。如果关节粉碎不广泛且无跗跖关节不稳定，则可能进行固定手术。6.融合关节的准备使用刮匙去除关节两侧的软骨。使用高速磨钻穿透软骨下骨以促进骨生长。在此类长度稳定的情况下，可能需要使用自体骨移植、同种异体骨或骨替代物来填充小的间隙。7.临时固定对融合部位进行加压，并使用克氏针维持加压。理想情况下，置入两枚3.5毫米拉力螺钉。一枚方向为从远端背侧至近端跖侧；另一枚方向为从近端背侧至远端跖侧。对滑动孔进行沉头处理，以减少螺钉头的突出。跖骨基底部需要去除较多的骨质以便螺钉正确置入。在这种情况下，建议使用高速磨钻。螺钉应在近端充分咬合骨质，但不应在楔骨的跖侧面突出，否则可能导致疼痛。对于第一跖骨，在内侧和背侧各置入一枚骑缝钉。由于空间有限，第二和第三跗跖关节通常只使用一枚骑缝钉。钻孔使用制造商提供的钻孔导向器在融合部位两侧各制备一个孔。孔的深度应与骑缝钉腿的长度相匹配。骑缝钉置入使用制造商提供的器械将植入物腿的尖端与钻孔对齐，然后置入骑缝钉。使用合适的打入器将骑缝钉完全敲击到位。将T型钢板塑形以贴合骨面。对于第一跗跖关节，可使用3.5毫米钢板，允许在远端和近端骨块各置入三枚螺钉。对于第二和第三跗跖关节，可使用2.7毫米T型钢板，允许在近端骨块置入两枚螺钉，远端骨块置入三枚螺钉。螺钉置入在确认长度、对线和旋转均合适后，以加压模式置入螺钉。第一跖趾关节融合Arthrodesis of 1st MTP joint如果关节粉碎程度严重，无法进行重建，可选方案包括：这些方案均非理想选择。由于骨折累及关节内，治疗效果可能不尽如人意，患者可能出现疼痛和关节僵硬的主诉。假体置换术存在，但本文不做详述。由于融合是永久性的，因此仅应在关节面严重受损时才考虑行融合术。融合可使用拉力螺钉或钢板固定。·骨折间隙小因此，遵循AO原则的重要性不如长骨骨折，且单独使用螺钉或克氏针常能获得满意效果。由于对足部正常生物力学至关重要，恢复长度、旋转和成角极为关键。软组织损伤这类骨折可能伴有严重的软组织损伤，可能需要反复清创。解剖学考量恢复跖骨头的正确对线是重建前足力学功能的关键目标。在正位X光片上，必须呈现与其他足部对称的正常弧形'序列'外观。请参阅插图。这种对称性确保了跖骨正常长度的恢复。同样关键的是在轴位或水平面上恢复跖骨的正常位置，以便在轴位观上所有跖骨头处于同一水平。任何对线不良，尤其是屈曲畸形，都会在站立相和趾离地期造成局部高压，从而导致疼痛和继发性胼胝形成。在第一序列中，承重的是籽骨而非第一跖骨头。因此，在确定第一跖骨于轴位或水平面的对线时，必须关注籽骨的水平位置。固定使用拉力螺钉获得融合部位的加压。钢板用于中和拉力螺钉的作用。背侧钢板比内侧钢板的突出程度小。定制融合钢板非常坚固，但可能不易获得。通用2.7毫米钢板可以使用，但有断裂风险；因此，建议使用两块钢板。手术时机手术时机受软组织损伤情况和患者生理状态的影响。2.患者准备此手术通常在患者仰卧位、膝关节屈曲90°的情况下进行。显露显露关节面。手法纵向牵引和松解踇短伸肌的背侧止点有助于改善视野。4.冲洗与清创使用注射器冲洗骨折部位。使用牙科探针或Freer剥离器清创和游离移位的骨折块。获得充分显露并彻底冲洗关节后，评估关节面受累范围，以确认术前计划（一期融合vs.切开复位内固定）。如果关节粉碎不广泛，则可能进行固定手术。5.融合关节准备使用刮匙去除相邻骨面的软骨。使用高速磨钻穿透软骨下骨以促进骨生长。可能需要进行进一步清创以确保足够的骨接触面。可使用摆动锯替代磨钻。过多的骨切除会导致短缩。踇趾定位将踇趾置于相对于地面平面背屈15°，并相对于第一跖骨外翻5°–10°的位置。使用一枚从背侧向跖侧置入的克氏针临时固定该位置。如果计划使用预弯钢板，可在拉力螺钉固定前，将钢板置于骨背侧表面来确认关节位置是否正确。在进行最终固定前，确保两个骨端紧密接触，并使用术中X光片确认旋转和对线正确。关节融合将导致第一序列出现可接受的轻微短缩。理想情况下，以分散模式置入两枚拉力螺钉（3.5毫米），方向为从背内侧至跖外侧。对滑动孔进行沉头处理以减少螺钉头的突出。螺钉应在近端充分咬合骨质，但不应在跖骨头的跖侧表面突出，否则可能导致疼痛。技巧：使用标准沉头器对趾骨进行沉头可能比较困难，此时可使用高速磨钻。螺钉也可以交叉模式置入，但不应在跖趾关节面处交叉。中和融合钢板钢板塑形对贴合骨面至关重要。钢板以中和模式放置，并在每个骨段至少使用两枚螺钉固定。如果使用通用微型钢板，建议使用两块钢板以最大限度地增加融合结构的刚性。关节成形术切除成形术是一种切除关节两侧其中一侧的手术。切除成形术仍可保留一定的关节活动度。该手术通过趾近节背侧入路进行。如需处理两个相邻的跖趾关节，可在每个足趾上方分别作切口或使用单一切口，例如位于第四和第五跖骨头之间，必要时也可在第二和第三跖骨头之间作切口。显露显露关节面。手法纵向牵引或使用微型撑开器有助于改善视野。或者，单纯屈曲关节也可提供相似的显露。冲洗使用注射器冲洗骨折部位。获得充分显露并彻底冲洗关节面后，评估关节面受累范围，以确认术前计划（切除成形术vs.融合术）。如果关节粉碎程度低于预期，则有可能进行内固定。4.清创使用牙科探针或Freer剥离器对移位的碎块进行清创和游离。移除所有骨软骨碎块。建议保留松质骨碎块，因其有助于维持长度。无需去除相邻骨面的软骨。清修骨折边缘，以防止其损伤邻近的完整关节面。临时置入轴向克氏针以维持对线。如果不受邻近趾骨阻挡，可使用交叉克氏针构型。虽然该技术可保留远侧趾间关节，但操作可能更具挑战性。为避免不必要的透视辐射，可在远节趾骨的正面和侧面用皮肤标记笔（或亚甲蓝）标记克氏针的预定轨迹。将克氏针插入远节趾骨为防止克氏针在置入时滑动，可使用16号皮下注射针头或小直径的钻头导向器。这两种技术都有助于克氏针沿趾骨中轴线置入。置针时尽量避免损伤甲床基质或趾甲。将1.4毫米克氏针向前推进，直至其牢固固定在治疗关节近端的骨质中。通常，近侧趾间关节固定于中立位。对于跖趾关节，足趾相对于地面（足底）应置于背屈15°的位置。剪断克氏针剪断克氏针，使其穿出皮肤的部分距足趾尖端约1厘米。将其末端弯曲成紧密的U形，以防钩挂衣物或其他物品。将克氏针如此穿出皮肤的优点是便于取出，缺点是患者不适感强且有针道感染风险。针尖可用护针帽保护。弯针操作稍微拉出克氏针以便弯曲。将针尖弯成90°。在第一个90°角远端，再次将克氏针弯曲90°，使其远端部分与置入部分平行。可对克氏针远端施加轴向力，使第一个弯角形成U形。用钳子夹紧U形环可使其更紧密。随后剪断远端多余部分，并将克氏针重新插入。交叉克氏针置入从远端背侧向近端跖侧置入两枚交叉克氏针。克氏针不应在关节处交叉。克氏针应经皮置入。克氏针应有足够长度以确保结构的稳定性，但应避免过长以尽量减少软组织刺激。通常，近侧趾间关节固定于中立位。对于跖趾关节，足趾相对于地面（足底）应置于背屈15°的位置。剪断克氏针，用护针帽和敷料覆盖。6.克氏针取出通常克氏针保留6-8周，在下地行走前取出。第五跖骨基底部骨折：略Lisfranc骨折：略
|