在记录此病案之前,我想说一下,这是一个网诊的病人,我本人并未和患者直接接触,而是别人介绍病情,我予处方的。而且每次只看了五分钟左右,所以记录简短,但用药还算准确,效果也可以,也是带大家看一下我当时怎么想的。

病案

(2024-9-8)某女,48岁。常常入睡困难,头晕头痛,入睡便做梦,醒后再难入睡,整天都是昏昏沉沉,怕热,睡醒会觉得口干口苦,烦躁,胸闷,并患有灼口综合征,舌边疼痛,灼热感,大便不成型,偶尔黏腻,小便黄,腰酸腿软。舌整体淡红,苔微黄腻。

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我们简单分析一下

虽然我并未和患者接触,但是可以知道此人应该平素性格急躁,而且偏胖。

这从两点可以看出来,舌右侧胆位有凸出之象。(容易急躁)舌下静脉有淡黄色雾状,主脾胃虚有痰湿。(容易胖)

知晓这两点后,思路也明确了,胆胃不降。因为胆随胃降,在圆运动体系里,心肺胆随胃降,这是人体右降之路。

舌苔微发黄腻,大便有黏腻,小便黄。面部多油,此为湿热,湿热下注。

舌下静脉,提示痰湿,都是由于脾胃不能运化水液产生的。痰容易夹热上扰,痰为何会上扰,因为随逆气上扰,夹杂的热多为胃热,或者胆热,肝热。

所以像失眠多梦,口干口苦,心烦,头晕头疼就是痰热上扰之象。

舌为心之苗,如果心火旺会导致舌痛。那么患者小便黄,心烦都提示心火。但是关键在于此心火是怎么产生?那自然是右降气机不顺导致。

遂拟

黄连3  竹茹12  陈皮14  茯苓14   枳壳12  姜半夏14 龙骨18  (打碎,先煎煮)生牡蛎18(打碎,先煎煮)代赭石15  丹参14  杜仲12  薏仁14

5剂

此为黄连温胆汤。我用其治疗心、胆、胃不降之证。温胆汤如果站在方剂本身的讲解,是胆胃不和,痰热扰心。但是从气机升降来看,是胆胃之气不能和降。

龙骨、牡蛎安魂魄,代赭石重镇降心火,这里是张锡纯的思路。龙骨牡蛎虽然可以降阳,但是速度不够,需要代赭石来助力。

丹参活血凉血,防止湿热伤血。杜仲补肝肾,防止湿热伤肝肾。

薏苡仁利下焦湿热。

复诊

睡眠改善,依然梦多。舌两侧和舌尖疼痛减轻(辣痛感),患者吃药期间曾来月经,排出许多黑色血块。并且晨起眼睛也不浮肿了(初诊没有提到),精神状态明显好转,无头晕头疼。

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可以发现,舌苔不发黄了,泛白,虽然苔腻,但是不算厚。

1.舌右侧明显鼓起来,所以右降不利是没有判断错的。

2.舌苔腻主痰湿

3.舌根凹陷,主肾虚

4.舌左侧微微顿起,提示肝郁。

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遂拟

黄连6 竹茹12  陈皮14  茯苓14   枳壳12  姜半夏14 龙骨18  (打碎,先煎煮)生牡蛎18(打碎,先煎煮)代赭石15  肉桂6  白芍15甘草10  川楝子3   竹叶6

5剂

依然是黄连温胆汤打底

1.加肉桂合为交泰丸,只取交通心肾之意。

2.白芍、川楝子平肝降胆,这也是张锡纯常用的。为何肝郁,其实还是肝虚,如果肝血充足自然不会郁,所以白芍养肝,自然可以平肝之火。白芍又可降胆木,这是黄元御的观点。川楝子疏肝但是不升肝。患者舌边痛可以考虑用此药组

反馈

服用5剂后,舌已经不痛,已能正常入睡,但是由于中药苦,患者不想再服用中药,故不强求,遂结束就诊。

当时的所有思路都记录于此,虽然5分钟,但是每个用药都有自己的用意。

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周末与好友偶尔小饮,松弛有度,或许某个病就会有思路呢(笑)