一、胸腺增生
胸腺的大小随年龄而变化，幼儿胸腺常较大，可达10~15g，青春期发育增大至25~40g，20~25岁胸腺组织可被脂肪组织浸润，之后逐渐退化，40岁以上50%的正常人胸腺完全由脂肪组织取代，因此很难通过重量或体积来判断胸腺增生（thymic hyperplasia）。胸腺增生是重症肌无力的常见原因，病因不明，可能与感染、损伤、化疗等导致反应性肾上腺糖皮质激素水平增加有关。
【病理与临床】
胸腺增生可分为真性胸腺增生和胸腺淋巴滤泡增生两种。前者胸腺体积和重量均增大，但镜下结构显示正常；后者胸腺体积和重量正常或稍增大，但胸腺髓质内出现淋巴滤泡增生并生发中心形成，其内见大量的B细胞，含有IgM和IgD，增生的淋巴滤泡压迫皮质发生萎缩。
多数无明显临床症状，显著增生可出现气管及血管压迫症状。约65%的重症肌无力患者伴有胸腺增生，可出现四肢乏力，上眼睑下垂和饮水呛咳等症状。此外，甲状腺功能亢进、Addison病和自身免疫性疾病亦可见到胸腺增生。激素治疗有效，表现为增生胸腺体积缩小，重症肌无力症状减轻。
【影像学表现】
大多数患者X线胸片无异常发现；少数可见单侧或双侧纵隔影增宽，边缘光滑；在侧位胸片上可见前纵隔血管前间隙密度增高影。
30%~50%增生患者胸腺体积可正常，或胸腺区仅见小片状软组织密度影。体积增大者多为弥漫性、双侧对称性增大，但形态正常，与周围结构分界清楚（图5-5-1）。结节样增生者类似低危胸腺瘤。增生的胸腺多密度均匀，呈等密度，无钙化，增强后可呈均匀性轻度强化。
A.CT横轴位平扫示胸腺体积弥漫性对称性增大，呈均匀软组织密度影，未见占位及侵袭征象；B~D.MRI横轴位T 1 WI、T 2 WI及T 2 压脂序列示胸腺弥漫性增大，内部信号均匀，与胸壁肌肉相比，T 1 WI、T 2 WI呈稍高信号，T 2 压脂序列呈稍高信号
胸腺弥漫性增大表现为厚度超过同龄组，边缘膨隆，但形态基本正常，无明显占位效应（图5-5-1），在T 1 WI和T 2 WI上信号均有所降低。胸腺结节样增大其信号与增生胸腺基本一致。在双回波化学位移成像上，胸腺增生在反相位图像上信号明显降低。
【诊断要点】
2.胸腺体积正常或大于同年龄组者，但形态正常，无占位征象或侵袭性。
【影像报告书写的注意事项】
1.注意胸腺体积及形态，并密切结合患者的临床症状与年龄。
2.注意内部密度改变或信号特征，以及增强后强化特点。
3.注意描述与邻近纵隔结构的关系，以及有无周围结构压迫。
【鉴别诊断】
正常成人前纵隔脂肪内可见淋巴结影，易误诊为胸腺增生，需要结合临床有无重症肌无力的病史。
多见于青少年，临床上无重症肌无力症状。CT或MRI可见未退化胸腺形态对称，密度均匀，边缘无隆起。必要时行实验性治疗有助于鉴别。
【诊断价值】
对胸腺增生诊断价值有限；少数胸腺体积较大者可提示前纵隔软组织密度影。
可清晰显示增生胸腺的体积、形态、密度及有无周围结构压迫。
MRI软组织分辨力较高，除获得CT提供的信息外，磁共振双回波化学位移成像有助于鉴别胸腺增生和胸腺肿瘤。
【注意事项】
1.部分患者虽然CT或MRI表现为胸腺增生，但需要结合临床有无重症肌无力病史等其他信息综合判定。
2.目前影像学尚无法区分真性胸腺增生和淋巴滤泡增生。
【诊断思维与点评】
30岁以上患者存在重症肌无力症状者，结合典型CT或MRI表现，胸腺增生不难诊断。但30岁以下患者胸腺尚未完全退化，单纯凭借影像学表现难以做出胸腺增生的诊断，需要结合临床是否存在重症肌无力症状、试验性激素治疗或者病理学结果进行综合诊断。
二、囊肿性病变
纵隔囊肿性病变是一类边界清晰、内衬上皮、含有液体的纵隔病变，占纵隔肿瘤的15%~20%。其种类较多，包括胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、神经管原肠囊肿、胸导管囊肿、感染性囊肿（包虫囊肿）等，有时鉴别诊断存在一定的困难。
【病理与临床】
为胚胎期前肠腹侧气管支气管树分支或芽发育异常，脱离主干所致。病理上囊壁结构与支气管壁类似，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮或立方上皮、平滑肌和黏液腺组织等，内含清澈的浆液或稠厚的黏液。以中后纵隔气管隆嵴附近、右侧多见。
与支气管囊肿同属前肠囊肿，常位于食管附近或壁内。囊肿内的异位胃黏膜可引起出血、穿孔或感染。
为体腔形成异常，与心包相连，常位于心膈角区，右侧多见。囊壁由结缔组织和单层间皮细胞组成，内含透亮液体。
可为先天性或继发性。先天性少见，为胚胎时期胸腺导管或胸腺咽导管的发育异常；继发性可见于胸腺肿瘤或胸部手术后。多为单房，多房常见于感染。
又称囊状淋巴管瘤或囊状水瘤，多由颈部或腋窝病变延伸至纵隔。大体切面可见多个大小不等的囊腔，囊内多见浅黄色清亮的淋巴液。镜下见淋巴管高度扩张成囊状，囊壁薄，但厚薄不一，间质为纤维组织条索。
为至少由2个胚层组成的分化良好的囊状肿瘤。上皮成分可以是皮肤、牙齿和毛发；中胚层成分为骨、软骨和肌肉；内皮成分为支气管、胃肠道上皮和胰腺组织。囊壁常衬以分泌黏液的上皮细胞，壁内为毛囊、皮脂腺、肌肉等组织，囊内为皮脂样物质。
纵隔内囊肿性病变很少出现临床症状，但囊肿较大时偶尔可出现邻近结构压迫症状，如压迫气管或支气管可引起刺激性咳嗽、喘鸣、呼吸困难等；压迫食管可引起吞咽困难等。囊肿继发感染时可出现感染性症状。胸导管囊肿或胸导管破裂时可引起乳糜胸。
【影像学表现】
纵隔囊肿较小时多无异常发现。囊肿较大时可表现为纵隔占位性病变，呈类圆形软组织密度或较淡的阴影，边缘光滑，与周围结构分界清楚。
典型纵隔囊肿的共性表现为圆形或类圆形均匀水样密度影，CT值0~20HU，边缘光滑清楚，无周围结构侵犯；增强扫描囊壁轻度强化，囊内容物无强化。但不同囊肿可出现其相应或较为特征性的CT改变。
与气管或支气管相连的圆形、类圆形肿块，多为单发。其内密度因囊液成分而异，可呈水样至软组织样密度，增强后无强化（图5-5-2）。黏液囊肿内蛋白或钙质含量高，CT值可达100HU以上。囊壁可见弧形钙化。囊肿伴发感染或与支气管腔相通可出现气体或气-液平面。
A.CT横轴位平扫示右主支气管右侧旁的类圆形软组织密度肿物影，边缘光滑，其内密度均匀；B~D.CT增强后显示该肿物未见强化，与右主支气管壁呈广基底相贴（箭）
多位于后纵隔食管旁，呈类圆形或长椭圆形囊性肿物（图5-5-3）。若与食管相通，其内可见气体或气-液平面，钡餐造影囊内可见钡剂潴留。
A.CT横轴位平扫示后纵隔食管右侧旁的类圆形软组织密度肿物影，边缘光滑，其内密度均匀；B~C.CT增强后该肿物未见强化，与食管呈广基底相连（箭）
与其他纵隔囊肿比较，心包囊肿张力较低，体积较小，呈“泪滴”状，以宽基底与心包相连（图5-5-4）。
A.CT横轴位平扫示前纵隔心右缘卵圆形水样密度影，囊壁菲薄，内部密度均匀，以宽基底与心包相连；B.CT增强后该病变未见强化
单纯先天性胸腺囊肿符合典型纵隔囊肿的CT表现。多房囊肿则表现为多个囊状肿物，内呈均匀水样密度影，囊壁清晰（图5-5-5）。少数囊壁可见弧形钙化。继发感染或出血时囊内密度可呈不均匀性增高。
CT横轴位增强示前纵隔胸腺区椭圆形水样密度肿物影，囊壁菲薄，囊内分隔纤细并见轻度强化（箭）
多呈分叶状囊性肿物，可呈单房或多房，其内多为均匀水样密度，有时可见细线样分隔。边缘清晰光滑，可累及多个纵隔分区，穿行或包绕纵隔结构，沿着大血管间隙呈“攀藤”样生长，轻度推移纵隔结构（图5-5-6）。
A.CT横轴位平扫示纵隔右侧分叶状囊状肿物影，囊壁菲薄，囊内为均匀水样密度；B、C.CT增强横轴位及冠状位示该肿物未见强化，累及前、中及后纵隔，穿行于纵隔结构之间，包绕上腔静脉及奇静脉弓（箭）
多表现为边缘清楚、密度不均匀的囊性肿物，囊壁厚而不规则，伴有不同程度的囊壁钙化、囊内分隔或呈脂肪密度影。增强后囊壁及间隔可见强化。
MRI不仅能提供CT所提供的信息，还可清楚地显示囊内容物的信号特征。如囊内容物为水样液体时，呈均匀T 1 WI低信号、T 2 WI高信号影，增强时囊壁可强化，囊内容物不强化（图5-5-7）。黏液性囊肿内蛋白含量较高，呈T 1 WI高信号、T 2 WI稍高信号。囊肿内伴发出血或感染时，囊内信号不均匀，偶可见液-液平面或气-液平面。
A.CT横轴位示前纵隔右心缘旁椭圆形稍低密度影；B、C.MRI横轴位T 1 WI和T 2 压脂序列示该肿物T 1 WI呈低信号、T 2 WI呈高信号，以宽基底与心包相连（箭）；D.MRI横轴位T 1 压脂增强序列示囊壁出现均匀轻度强化，囊内容物未见强化
【诊断要点】
1.纵隔内圆形或类圆形囊性病变，多为均匀的水样密度或信号影；囊内容物无强化，囊壁可轻度强化。
2.支气管和食管囊肿多位于中后纵隔，分别与气管及食管关系密切。
3.心包囊肿多位于右心缘旁或心膈角区，呈“泪滴”状外观。
4.皮样囊肿多位于前纵隔，囊壁厚薄不均，囊内有脂肪、钙化及软组织成分。
5.淋巴管囊肿累及范围较广，常与颈部、腋窝病变相连，多包绕纵隔大血管并沿大血管间隙呈“攀藤”样生长。
6.胸腺囊肿多位于前纵隔胸腺区，囊壁菲薄，呈液性密度或信号。
【影像报告书写的注意事项】
1.注意囊肿的位置、大小、形态及有无分隔，囊壁与分隔的特点。
2.注意囊肿内容物的密度或信号特征，以及是否有软组织、脂肪、钙化及出血等成分。
3.注意囊肿与毗邻纵隔结构的关系，如关系密切、压迫、包绕等。
【鉴别诊断】
前者1/3~1/2伴有重症肌无力，影像学表现为囊性肿物伴附壁的软组织密度结节影，或囊壁厚薄不均，增强后可见强化；后者囊壁均匀菲薄，少数伴发感染者囊壁亦可增厚、毛糙，但很少出现附壁结节。
前者多呈水样密度/信号，囊壁薄，张力较低；后者囊壁多厚薄不均，囊内可见不同程度的脂肪、钙化及软组织成分（ER-5-5-1）。
纵隔单纯性囊肿继发出血或感染时，囊内容物密度可增高，需与纵隔肿瘤鉴别。复杂性囊肿外形呈圆形或类圆形，境界清楚，边缘光滑，与周围组织分界清楚，CT增强后囊内容物无强化，不同于纵隔肿瘤。此外，MRI信号特征亦有助于两者鉴别。
【诊断价值】
较小囊肿易漏诊，较大囊肿可表现纵隔影增宽，密度增高或气管移位等征象。但X线平片难以准确定位和对纵隔囊肿进行鉴别诊断。
对纵隔囊肿定位、定性具有较高的敏感度和准确性，多数纵隔囊肿通过CT平扫即可明确诊断，而CT增强则有助于复杂性囊肿与纵隔肿瘤的鉴别。
不仅能提供CT所提供的信息，而且可在不注射对比剂情况下清楚显示囊内容物的信号特征，对部分复杂性囊肿的诊断及鉴别具有重要价值。
【注意事项】
对于部分密度很高、类似于软组织密度的囊肿，有时CT平扫易误诊为实性肿瘤，需要行增强CT或MRI检查，以避免误诊为其他的纵隔肿瘤。
【诊断思维与点评】
1.纵隔囊性病变的定位是确立诊断的基础。若病变位于血管前间隙，且紧邻胸腺，则应考虑胸腺囊肿；若病变位于前纵隔中部，多考虑囊性畸胎瘤，如发现脂肪或钙化及牙齿则更有助于确诊；若病变位于纵隔结构的间隙内，且与气管及食管关系密切，应考虑支气管或食管囊肿；如位于中、上纵隔，与颈部、腋窝病变相连，或包绕纵隔大血管并沿其间隙呈“攀藤”样生长，则应考虑淋巴管囊肿。
2.囊壁厚度及囊内容物有助于鉴别诊断。如病变含有脂肪成分则考虑皮样囊肿。MRI信号特征亦有助于提示某些囊内容物如黏液、陈旧出血等，而CT、MRI增强对需要鉴别的复杂性纵隔囊肿具有重要的价值。
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